Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Julio - Septiembre, - PDF Descargar libre (2024)

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1 ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA 127 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA 2015 Óscar Martínez Azumendi, Nekane Sagasti Legarda. Pasando el testigo de la Revista. José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental. Fátima Valencia Agudo, Juan García Haro, María Eugenia de la Viuda Suárez, Ana Pérez Zabalza, Alberto Gimeno Peón. Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): Expectativas, preferencias e información de los usuarios. María Sánchez Pascual, Leticia León Quismondo, Araceli García López de Arenosa, Josefina Mas Hesse, Alberto Fernández Liria. La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes. Sergio Ramos Pozón. Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para ser aplicado a la esquizofrenia. Juan Otero Rodríguez, Aurora Alés Portillo, Nicolás Vucínovich. Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada al fin de tratamiento. Antonio Santachita, Martín L. Vargas. Mindfulness en perspectiva. Irantzu González Llona, Sumant Tumuluru, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento. Raquel Seijas Gómez. Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto hemos avanzado desde Leo Kanner? José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II. Mª Cristina Cortajarena García, Joseba López Aldana, Patricia García-Valenciano Bragado, Beatriz Gutiérrez Solana, Santiago Ron Martín, Emilia Fernández Nicolás, Pedro José Azpiazu Gómez Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio. Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui, Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental Health and Integration. Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Los fantasmas. Andrés Porcel Torrens, Almanaques de locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. PARA LEER PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Julio - Septiembre,

2 Año 35, n.º 127. Julio - Septiembre, 2015 Director: Óscar Martínez Azumendi (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Secretaria de Redacción: Nekane Sagasti Legarda (Hospital de Galdakao - Osakidetza, Bizkaia). Consejo de Redacción: Sergi Andrés Fradera (PIR Red de Salud Mental Bizkaia Osakidetza, Bizkaia). Paz Arias García (CSM I. Gijón, Asturias). Alberto Fernández Liria (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid). Manuel Gómez Beneyto (Universidad de Valencia, Valencia). Irantzu González Llona (MIR Hospital de Basurto - Osakidetza, Bizkaia). Juan Francisco Jiménez Estévez (Hospital Universitario San Cecilio - Servicio Andaluz de Salud, Granada). Lola López Mondéjar (Psicoanalista. Escritora, Murcia). Iñaki Markez Alonso (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Juan Medrano Albéniz (Salud Mental Álava - Osakidetza, Álava). Encarnación Mollejo Aparicio (Hospital Universitario del Sureste, Madrid). José Juan Uriarte Uriarte (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Consejo Asesor: Yrjö O. Alanen (Finlandia); Tiburcio Angosto (Vigo); Víctor Aparicio (Oviedo); Enrique Baca (Madrid); Eduardo Balbo (Madrid); Germán Berrios (Reino Unido); José Miguel Caldas de Almeida (Portugal); Fernando Colina (Valladolid); Valentín Corcés (Madrid); Manuel Desviat (Madrid); Julián Espinosa (Madrid); Alberto Fernández Liria (Madrid); Juan Fernández Sanabria (Huelva); Ramón García (Valencia); José García González (Oviedo); Elena Garralda (Reino Unido); Onésimo González (Huelva); Manuel González de Chávez (Madrid); José Guimón (Bilbao) Rafael Huertas (Madrid); Nobuko Kobayashi (Japón); Alberto Lasa (Bilbao); Isaac Levav (Israel); Fernando Lolas Stepke (Chile); Fernando Marquínez (Bilbao); Odette Masson (Suiza); Federico Menéndez (La Coruña); Marcos Pacheco de Toledo (Brasil); Tomás Palomo (Madrid); Francisco Pereña (Madrid); Pierre Pichot (Francia); Fabricio Potestad (Pamplona); Giuliana Prata (Italia); Luis Prieto (Madrid); Antonio Rey González (Valencia); Jaime Rodríguez Sacristán (Sevilla); Maria E. Ruiz de Velasco (México); Benedetto Saraceno (Francia); Jaime Szpilka (Madrid); J. Manuel Susperregui (Valladolid); G. H. Ten Horn (Holanda); Amalia Tesoro (Almería); Jorge Luis Tizón (Barcelona); J. Thierry Tremine (Francia); Ernesto Venturini (ltalia). Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría ( Magallanes, 1, sótano 2, local Madrid, España. Tel Fax correo-e aen@aen.es Página web: Depósito legal: M ISSN: Periodicidad: Trimestral / N. ejemplares: Maquetación: Cristina Díez Fernández Impresión: Imprenta Arenas. Ezequiel Aguirre Las Arenas-Getxo (Bizkaia) Suscripción anual: incluido envíos (4 números): Socios: gratuita. No socios: España 100 (la suscripción a la revista, si se acompaña de la hoja de solicitud de ingreso en la AEN, permite la incorporación plena como socio, con derecho al resto de publicaciones de la asociación y otros beneficios añadidos); Resto del mundo 120. Número suelto: 25. Suscripciones y números sueltos disponibles en: La Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría está incluida en los siguientes índices y bases de datos: Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Ciencias Sociales y Humanidades (ISOC), Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (BIREME/OPS/OMS), Latindex, Scientific Electronic Library Online (SciELO España), Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (Redalyc), Dialnet, EBSCOhost, Plataforma Open Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y Latinoamericanas - CSIC (e-revistas), Directory Open Access Journals (DOAJ), Psicodoc, Dulcinea, MEDicina en ESpañol (MEDES), Anuario de Publicaciones de Psicoterapia en Lengua Española - FEAP. Open Archives Initiative (OAI). Junta Directiva AEN: Presidenta: Eudoxia Gay Pamos Vicepresidente: José Leal Rubio Secretario: José Carmona Calvo Vicesecretaria: Ana Moreno Pérez Tesorera: Amalia Tesoro Amate Director de Publicaciones: Óscar Martínez Azumendi Vocales: Natalia González Brito, Mikel Munárriz Ferrandis, Candela Santiago Alfaro. Presidentes de Asociaciones Autonómicas: Mercedes Castro García (Andaluza), Ana Martínez Calvo (Aragonesa), Paz Arias García (Asturiana), Antonia Cifre Llull (Balear), Francisco Rodríguez Pulido (Canaria), Deirdre Sierra Biddle (Cántabra), José María Redero San Román (Castellano-Leonesa), Juan A. Estévez Salinas (Castellano-Manchega), Francisco Villegas (Catalana), Ramón Area Carracedo (Gallega), Alfonso García-Ordás (Extremeña), Iván de la Mata Ruiz (Madrileña), María José Lozano Semitiel (Murciana), Francisco Pérez Prieto (Valenciana), Jose Antonio Inchauspe Aróstegui (Vasco-Navarra). La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental. Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y cualquier otro campo relacionado con la salud y enfermedad mental, recogiendo aportaciones de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no reduccionista. Sólo los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos. Los contenidos de la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría se encuentran bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3.0 Unported por la que se puede compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra, bajo las condiciones siguientes:- Atribución Debe reconocer los créditos de la obra, es decir autoría y cita completa de su publicación, al menos la de su versión impresa. - No Comercial No puede utilizar esta obra para fines comerciales. - Sin Obras Derivadas No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Puede ampliarse esta información en Para cualquier consulta sobre los números de esta revista, véase Ilustraciones: Conradum Lycosthenem. Prodigiorum ac ostentorum chronicon. Quae praeter naturae ordinem, motum, et operationem, et in superioribus & his inferioribus mundi regionibus, ab exordio mundi... acciderunt. Basileae: Henricus Petri, 1557.

3 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), SUMARIO EDITORIAL Óscar Martínez Azumendi, Nekane Sagasti Legarda. Pasando el testigo de la Revista José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental Fátima Valencia Agudo, Juan García Haro, María Eugenia de la Viuda Suárez, Ana Pérez Zabalza, Alberto Gimeno Peón. Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): Expectativas, preferencias e información de los usuarios María Sánchez Pascual, Leticia León Quismondo, Araceli García López de Arenosa, Josefina Mas Hesse, Alberto Fernández Liria. La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes Sergio Ramos Pozón. Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para ser aplicado a la esquizofrenia Juan Otero Rodríguez, Aurora Alés Portillo, Nicolás Vucínovich. Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada al fin de tratamiento Antonio Santachita, Martín L. Vargas. Mindfulness en perspectiva Irantzu González Llona, Sumant Tumuluru, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento Raquel Seijas Gómez. Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto hemos avanzado desde Leo Kanner? José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II ORIGINALES BREVES Mª Cristina Cortajarena García, Joseba López Aldana, Patricia García-Valenciano Bragado, Beatriz Gutiérrez Solana, Santiago Ron Martín, Emilia Fernández Nicolás, Pedro José Azpiazu Gómez Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio PARA EL DEBATE Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui, Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental Health and Integration MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Los fantasmas HISTORIAS CON HISTORIA Andrés Porcel Torrens, Almanaques de locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra PARA LEER VV. AA., Libros Juan Medrano, Documentos en la red PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Nueva Junta AEN Fallece José Rallo Romero ( ), socio de honor de la AEN Adiós a Roser Pérez-Simó (ex-presidenta AEN Catalana) En memoria de Begoña Mazagatos Uriarte (Vocal de la Junta Directiva de OME-AEN). Textos nacidos en la amistad compartida Ha muerto Enrique Rivas, pero ha muerto viejo y sin años

4 TABLE OF CONTENTS EDITORIAL Óscar Martínez Azumendi, Nekane Sagasti Legarda. Passing the baton ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS José M. Villagrán, Ignacio Lara Ruiz-Granados, Francisco González-Saiz. Conceptual analysis of shared decision-making process in mental health Fátima Valencia Agudo, Juan García Haro, María Eugenia de la Viuda Suárez, Ana Pérez Zabalza, Alberto Gimeno Peón. Mental Health demand analysis in the Principality of Asturias (II): User expectations, preferences and information María Sánchez Pascual, Leticia León Quismondo, Araceli García López de Arenosa, Josefina Mas Hesse, Alberto Fernández Liria. The measurement of reflective capacity: instruments available in spanish and pending tasks Sergio Ramos Pozón. A proposal update of Bio-psycho-social model for schizophrenia Juan Otero Rodríguez, Aurora Alés Portillo, Nicolás Vucínovich. Groups of discharge for patients with chronic distimia: a psychotherapeutic proposal orientated to the end of treatment Antonio Santachita, Martín L. Vargas. Mindfulness into perspective Irantzu González Llona, Sumant Tumuluru, Miguel Ángel González Torres, Moisés Gaviria. Cocaine: a review of addiction and treatment Raquel Seijas Gómez. Attention, memory and executive functions in Autism Spectrum Disorders. How much do we go forward since Leo Kanner? José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Relational psychotherapy of borderline personality disorder, II BRIEF REPORTS Mª Cristina Cortajarena García, Joseba López Aldana, Patricia García-Valenciano Bragado, Beatriz Gutiérrez Solana, Santiago Ron Martín, Emilia Fernández Nicolás, Pedro José Azpiazu Gómez Psycho-community approach. Treatment experience at Aiala-Llodio Mental Health Centre FOR DISCUSSION Miguel A. Valverde Eizaguirre, José A. Inchauspe Aróstegui, Social Responsability, Marketing and Pharmaceutical Industry: in relation with the report on Mental Health and Integration ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES Juan Medrano, Reflections nerve. The ghosts STORIES WITH HISTORY Andrés Porcel Torrens, Almanaques de locos: popular depiction of madness in Spain s postwar period FOR READING VV. AA., Books Juan Medrano, Documents on the web OFFICIAL ACTIONS

5 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S EDITORIAL Pasando el testigo de la Revista. Óscar Martínez Azumendi y Nekane Sagasti Legarda Para cuando este número de la Revista esté en la calle, el XXVI Congreso Nacional de la AEN ya habrá tenido lugar en Valencia, y en él se habrá proclamado una nueva Junta de Gobierno incluido un nuevo Director de Publicaciones quien, junto a su propio Consejo de Redacción, continuará a partir de ahora la tarea editorial de la Revista. Por nuestra parte, como parte del equipo saliente, también es la ocasión propicia para hacer una reflexión acerca de lo conseguido y aquello otro que no fue posible. Pero antes, con carácter general y previo al resto de consideraciones que siguen, merece la pena reseñar que la política editorial, de tanto la Revista como las otras publicaciones AEN, ha sido claramente continuista con la línea marcada durante la junta directiva previa, al habernos mantenido con la proclamada en el Congreso de Canarias en junio de 2012 el mismo Director y Secretaria de Redacción del anterior periodo y renovarse parcialmente el resto del Consejo de Redacción, lo que permitió un fácil tránsito editorial y el afianzamiento de algunos cambios ya introducidos previamente. Es así que estos últimos tres años han sido un periodo de consolidación y mejora de algunos objetivos planteados durante el trienio anterior, tales como la recuperación de la frecuencia trimestral, la impresión y distribución de los números en las fechas estrictamente programadas, o la adaptación y actualización de las normas de presentación de los manuscritos adaptándolos a los requerimientos internacionales de índices y repositorios bibliográficos en los que hemos ido aumentando nuestra presencia progresivamente, si bien todavía para alguno de ellos seguimos pendientes de conseguir la inclusión. En este sentido, el tema de los anteriores requisitos formales exigidos por algunos índices, así como la pertinencia o no de la búsqueda de otros objetivos bibliométricos, no han dejado de ser objeto de debate mantenido a lo largo de todos estos años, habiendo sido nuestra política editorial el adherirnos dentro de lo posible a sus imperativos, en el convencimiento de que ello redundaría en una mayor calidad formal, prestigio y visibilidad de la publicación y con ella de la propia AEN, aun conscientes de algunas servidumbres que este objetivo pudieran implicar y que no resultaran tan del agrado para algún socio. En cualquier caso, garantizar, por otra parte, la calidad de los contenidos ha sido la principal tarea del Comité Editorial y del amplio equipo de colegas que de forma desinteresada ha contribuido a la revisión ciega de los trabajos enviados, todos ellos sometidos a la consideración de al menos dos lectores junto a un ter-

6 450 EDITORIAL cer revisor de aspectos formales. Revisores cuyos nombres han pasado a incluirse anualmente en las páginas de la Revista como reconocimiento a su trabajo y de los que esta estará siempre necesitada como seguro de excelencia. En relación con la cantidad y diversidad del material recibido para su publicación, en todo este tiempo se ha consolidado el número de trabajos sometidos a consideración, incluido cierto aumento en el número de envíos desde el extranjero, especialmente Latinoamérica, así como ha aumentado de alguna forma su calidad, no temiéndose en este momento por una eventual carestía en los mismos. Es precisamente la relativa abundancia de trabajos, lo que llevó a limitar la extensión de los mismos, posibilitando de esta forma el mayor número de artículos publicados. Siendo la Revista el órgano público de la AEN Profesionales de la Salud Mental, no es de extrañar que un tema de debate interno entre los socios sea el tipo y orientación teórica predominante en los trabajos publicados, habiendo quien pudiera considerar que algún tipo de texto pudiera verse discriminado a favor de otros más fácilmente encajables en los requisitos formales exigidos para la publicación de trabajos originales. Si bien esto pudiera haber ocurrido en algún caso extremo de desviación formal manifiesta, en la práctica los trabajos publicados o rechazados lo han sido independientemente de la adscripción teórica de los mismos, si no que lo fueron por decisión de los lectores elegidos precisamente en base a su dominio del área estudiada. Más aún, para algunos otros trabajos de interés editorial se han hecho también todos los esfuerzos para aconsejar y ayudar a sus autores a adaptar el manuscrito a los requerimientos exigibles para ser considerados como trabajos originales indexables, o si bien tenían claramente otro carácter se han publicado en apartados tales como las secciones de Para el Debate, Informes, Márgenes de la Psiquiatría o las recuperadas Páginas de la Asociación, lo que ha permitido garantizar la presencia de artículos de opinión codo con codo a los incluidos en las secciones de originales y revisiones con mayor exigencia formal en su presentación y evaluación. Hemos buscado igualmente una mayor ligereza editorial dentro de lo posible, tanto estética incluyendo de forma modesta imágenes acompañantes a algunos trabajos, así como de contenidos al incluir temas más livianos o secciones más o menos fijas, como el Boticarium o las Reflexiones Nerviosas, redactadas en un tono más informal pero no por eso menos sólido. Por otra parte, se ha iniciado de forma todavía limitada la inclusión de materiales elaborados por personas afectadas por una enfermedad mental o sus familiares, siendo este un aspecto sin duda del mayor interés futuro. La Revista ha sabido también seguir adaptándose al ritmo de los tiempos, ampliando y consolidando su versión digital, para la que se dispone ahora de su propio EISSN digital diferenciado. Publicada en Internet en una plataforma OJS con dominio propio y diferenciado del corporativo de la Asociación ( sus contenidos están disponibles de forma universal y gratuita adscribiéndose todos

7 EDITORIAL 451 ellos bajo una Licencia Creative Commons de libre distribución, a la vez que cada trabajo es marcado individualmente para su fácil localización e indexación por los buscadores automatizados. Aun así, durante todo este tiempo, nos hemos resistido a dar el salto a la edición exclusivamente digital que supusiera el abandono del formato en papel, valorando lo que la llegada regular de la Revista al domicilio de cada socio pudiera representar como recordatorio tangible físicamente de nuestra pertenencia a la AEN. Queda para más adelante cualquier otra reconsideración. Por último, no podemos terminar sin agradecer a los autores su confianza en la Revista y a quienes desde aquí pedimos disculpas si ocasionalmente no les hemos podido responder con la agilidad merecida debido a nuestras propias limitaciones de disponibilidad. Agradecimiento también extensible al resto del Consejo de Redacción y lectores anónimos por su desinteresada participación en la valoración de los trabajos recibidos. De igual manera que deseamos todo lo mejor al siguiente equipo editorial para los próximos tres años, dejando en sus manos y a partir de ahora la apasionante tarea de seguir mejorando el alcance y prestigio de la Revista AEN y la Asociación que la sostiene. Estamos convencidos de que así será.

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11 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental. Conceptual analysis of shared decision-making process in mental health. José M. Villagrán a, Ignacio Lara Ruiz-Granados b, Francisco González-Saiz c. a Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. b Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Comunitaria Sierra de Cádiz. c Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Sierra de Cádiz. a, b y c Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental. Hospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. Servicio Andaluz de Salud, España. Correspondencia: José María Villagrán (jmaria.villagran.sspa@juntadeandalucia.es) Recibido: 26/07/2014; aceptado: 01/03/2015 RESUMEN: Uno de los cambios más importantes en la atención sanitaria de las últimas décadas, en lo que a las decisiones terapéuticas se refiere, ha sido la transición desde un modelo centrado en la enfermedad a uno centrado en el paciente. Esto conlleva la progresiva sustitución de una aproximación paternalista por una más deliberativa y, en relación a los tratamientos farmacológicos, del concepto de cumplimiento o adherencia al de concordancia o acuerdo terapéutico. El concepto de concordancia, por su parte, ha sido contemplado como el objetivo final de un proceso de negociación y corresponsabilidad en la decisión de elegir un tratamiento al que se ha denominado proceso de decisión compartida (PDC) (shared decision making). Hasta el momento, el PDC ha sido escasamente implantado en trastornos mentales graves, cuando no contestado como inadecuado dada la presunta alteración de la capacidad del paciente psiquiátrico gravemente enfermo para tomar decisiones. Sin embargo, esta incapacidad no siempre está presente por lo que la decisión compartida debe contemplarse como premisa y no como excepción. El PDC implica la implantación de un procedimiento en etapas (asociación médicopaciente, información sobre opciones, pros y contras, deliberación sobre las mismas y su relación con valores y preferencias del paciente, decisión consensuada). Una de las barreras más importantes para la aplicación del proceso de decisión compartida en salud mental es la cuestión de la capacidad del enfermo mental. Por ello, la evaluación de la capacidad debe hacerse central en la práctica clínica psiquiátrica. Palabras clave: toma de decisiones, psiquiatría, tratamiento, ética, capacidad. ABSTRACT: One of the most important changes in health care in recent decades, regarding the therapeutic decisions, has been the transition from a model focused on the disease to other one focused on the patient. This entails the progressive replacement of a paternalistic approach by a more deliberative one and, in relation to pharmacological treatments, the concept of compliance or adherence to the therapeutic agreement. The concept of therapeutic agreement, on the other hand, has been referred to as the ultimate goal of a process of negotiation and co-responsibility in the decision to choose a treatment which has been called shared decisionmaking process (SDM). So far, the SDM has been poorly implemented in severe mental disorders, when not answered as inadequate given the alleged alteration of the seriously ill psychiatric patient s ability to make decisions. However, this inability is not always present so shared decision should be viewed as a premise and not as an exception. SDM involves the introduction of a procedure in stages (doctor-patient partnership, information about options, pros and cons, deliberation about them and their relationship with the values and preferences of the patient, consensual decision). One of the most important barriers for the implementation of the shared mental health decision-making process is the question of the capacity of the mentally ill. Therefore, the evaluation of the capacity must be central in psychiatric clinical practice. Key words: Decision making, psychiatry, therapeutics, ethics, mental competency.

12 456 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz 1. Relación médico-paciente y proceso de toma de decisiones terapéuticas La práctica clínica suele implicar la instauración de un tratamiento individualizado tras un adecuado proceso diagnóstico. El momento previo a la intervención terapéutica supone la adopción de una o más decisiones en las que el paciente debe implicarse de forma activa. Se ha apuntado que los procesos de decisión compartida (PDC) en la atención sanitaria podrían constituir un nuevo y prometedor marco para configurar la relación médico-paciente del siglo XXI, una vez asumidas las críticas a la organización de la atención sanitaria actual y la subsiguiente desconfianza de los ciudadanos con la profesión médica (1). El elemento central de estos procesos es el nuevo papel que desempeña el paciente en la relación sanitaria, ya no un simple receptor pasivo de la información proveniente del médico, como en el rol de enfermo tradicional descrito por Talcott Parson (2), sino un socio co-laborador que trabaja junto a éste para alcanzar fines comunes (3). Se ha pasado, pues, de un modelo centrado en la enfermedad, en donde el médico lleva a cabo todas las decisiones terapéuticas basándose en su experiencia clínica y en los datos exploratorios, a un modelo centrado en el paciente, donde éste deviene participante activo en su propio cuidado y obtiene una atención sanitaria diseñada para satisfacer sus preferencias y necesidades individuales, además del consejo y apoyo de los profesionales sanitarios (4-5). Al mismo tiempo, la propia concepción de la enfermedad ha pasado de una aproximación de cuidado en fase aguda a la consideración de que la mayor carga sanitaria proviene de las enfermedades crónicas: nueve de las diez causas de discapacidad en el mundo son enfermedades de este tipo (y cinco son trastornos mentales) (6). Por ello, del concepto de curación se ha pasado al de manejo de enfermedad como respuesta sanitaria más apropiada, y, en esta concepción, el papel central no lo desempeña la enfermedad sino el paciente (1) Del paternalismo a la deliberación Desde el punto de vista ético, esta transición se ha caracterizado por el cambio de un modelo de atención más paternalista a uno más deliberativo, si utilizamos la clasificación de los modelos de relación médico-paciente de Linda y Ezequiel Emanuel y que se recogen en la tabla 1 (7-8). En el modelo paternalista, tradicional en la medicina, el médico utiliza su conocimiento para determinar cual es el mejor tratamiento para el paciente, con una información selectiva para obtener su aprobación y proceder al mismo. Del paciente se espera que contribuya a su recuperación asumiendo las directrices del médico. Desde el punto de vista de los principios bioéticos, predominaría la beneficencia sobre la autonomía.

13 Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental 457 Tabla 1. Resumen de los cuatro modelos de relación médico-paciente de Ezekiel y Linda Emanuel (7). Valores del paciente Funciones del médico Funciones del paciente Paternalista Deliberativo Interpretativo Informativo Los mismos que los del médico, se consideran objetivos Promover la salud del paciente tal y como el médico la entiende, independientemente de las preferencias del paciente Realizar los valores objetivos asumiendo las directrices del médico Poco definidos a priori; abiertos a ser revisados en el contexto de la relación clínica Dar información, ayudar al paciente a aclarar sus valores y persuadirle de que ciertos valores son más adecuados por lo que debe decidir en función de ellos; respetar su decisión Autoevaluación y modificación de las escalas de valores en función de su interacción con el médico Poco definidos a priori de forma explícita; necesitados de indagación y aclaración Dar información relevante y ayudar al paciente a aclarar sus valores y a decidir la intervención más coherente con ellos; respetar su decisión Autoexplorar sus valores con ayuda del profesional y tomar decisiones en función de ellos Imagen del médico Guardián o padre Amigo o maestro Consultor o consejero Protección de la autonomía Búsqueda de la beneficencia Predefinidos por él y los tiene claros Dar información relevante y realizar la intervención elegida por el paciente Controlar que sus valores y sus decisiones son respetados por el médico en todo momento Técnico experto En el extremo opuesto se sitúa el modelo informativo o de elección informada. Auspiciado por las sociedades de usuarios, este modelo defiende un papel mucho más activo del paciente, quien tiene potestad para cuestionar la propuesta del médico e influir en la elección final. El papel del médico sería más pasivo, limitándose a informar al paciente, como un técnico experto, de las opciones de tratamiento disponibles con sus pros y contras, sin emitir recomendaciones y dejando que el paciente exprese su elección, que deberá llevar a cabo. La predominancia, aquí, es claramente del principio de autonomía sobre el de beneficencia. En una posición intermedia existirían otros dos modelos de interacción (interpretativo y deliberativo) en los que los objetivos y la elección del tratamiento se establecen de forma conjunta, teniendo en cuenta los valores del paciente pero, al mismo tiempo, confrontándolos con la opinión del médico. Si el médico simplemente ayuda o aconseja al paciente a decidir en virtud de los valores que ha ido explorando, la relación será interpretativa, mientras que si el médico intenta persuadirle de que ciertos valores son más adecuados que otros por los que debe decidir en función de ellos, la relación será deliberativa. En la primera opción, aunque se respetan los principios de

14 458 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz autonomía y beneficencia, la balanza se inclina algo más hacia el primero, mientras que en la segunda hacia la último. Pues bien, el proceso de decisión compartida (PDC) se ubicaría en esta posición intermedia, entre los modelos paternalista e informativo, protegiendo tanto el bienestar del paciente como su autonomía (tabla 2) (9-10). Aunque la mayoría de las definiciones de la literatura resaltan la implicación y responsabilización conjunta de médico y paciente en la decisión tomada, resaltando su carácter de deliberación y la naturaleza interactiva de la misma (11-14), otras definiciones aún siguen poniendo el énfasis en la consideración de las preferencias del paciente en el proceso decisorio (15-16). Tabla 2. El modelo de proceso de decisión compartida (PDC) y su ubicación entre los modelos paternalista e informativo (modificado a partir de Charles et al [30] y Hamann et al [9]). Papel del terapeuta Papel del paciente Modelo paternalista Activo Posee toda la información Proporciona al paciente la mínima información legalmente exigible Elige el tratamiento que quiere Pasivo Acepta la propuesta del terapeuta Modelo de proceso de decisión compartida Activo Proporciona al paciente toda la información y las opciones de tratamiento Puede recomendar una opción Decide con el paciente qué opción Activo Obtiene toda la información necesaria Forma su propia opinión Discute con el terapeuta sus preferencias Decide con el terapeuta qué opción Modelo de elección informada Pasivo Proporciona al paciente toda la información y las opciones de tratamiento No toma parte en la decisión Activo Obtiene toda la información Forma una opinión Decide solo Flujo de información Unidireccional Bidireccional Unidireccional Paciente Médico Paciente Médico Paciente Tipo de información Médica Médica y personal Médica Responsabilidad de la Terapeuta Terapeuta y paciente Paciente decisión Médico 1.2. Del cumplimiento a la concordancia En el ámbito de la prescripción terapéutica, el cambio de este paradigma también ha tenido su repercusión (17). Así, desde un modelo de prescripción terapéutica en el que el paciente adoptaba el rol de enfermo tradicional y se valoraba el cumplimiento del tratamiento, se ha pasado a un modelo basado en la idea de salud de éste (18) en el que el paciente tiene un papel activo y sus decisiones se ven influidas por su percepción del riesgo personal o sus prioridades individuales, favoreciéndose una colaboración (19) o concordancia (20-23) con el prescriptor ante el tratamiento. La

15 Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental 459 concordancia, por tanto, no se refiere como los términos más paternalistas de cumplimiento o adherencia a una conducta del paciente, sino a la naturaleza de la relación entre éste y el médico, concebida como una negociación entre iguales con el objetivo de establecer una alianza terapéutica (24-26). En este sentido, la concordancia está estrechamente relacionada con el PDC, hasta el punto de ser considerada como su resultado (27) o como un subtipo del mismo (28). 2. Concepto y definiciones de proceso de decisión compartida. El término PDC ha sido ampliamente utilizado desde mediados de los 90 aunque el concepto designado no siempre ha sido claro (29). Términos como proceso de decisión informada, proceso de decisión compartida informada, implicación del paciente, cuidado centrado en el paciente, elección del paciente basada en la evidencia o asociación, han sido usados como sinónimos de PDC aunque el significado de los mismos no es idéntico y, en algunos casos, esencialmente distinto. Charles et al (11,30) definen cuatro elementos centrales del modelo de PDC; a) implica, como mínimo, a las dos partes (paciente y médico); b) ambas partes comparten información entre sí; c) ambas partes dan pasos para participar, de forma deliberativa, en el proceso de decisión expresando sus preferencias y d) se llega a una decisión sobre el tratamiento consensuada por ambas partes. Coulter (12) propone una definición muy similar a la de Charles y cols., resaltando este aspecto de la co-responsabilización, tanto del intercambio de información (que incluye valores como opciones terapéuticas), implicación en el proceso deliberativo y propiedad de la decisión tomada. Por su parte, Towle (13) y Towle y Godolphin (14), definen lo que denominan proceso de decisión compartida informada (informed shared decision making), un proceso similar al de Charles y cols., y Coulter pero en el que paciente y médico están adecuadamente informados (esto es, disponen de la mejor información clínica basada en datos de la evidencia y de las características personales y valores del paciente). Aquí, además de la co-responsabilidad de los actores en la decisión tomada, se acentúa el carácter de la información intercambiada y la calidad de la misma (31). Estos autores señalan una serie de competencias que los médicos implicados en un PDC deben adquirir (32) (Tabla 3).

16 460 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz Tabla 3. Competencias necesarias para que el clínico lleve a cabo el PDC, según Towle y Godolphin (14) ASOCIACIÓN (PARTNERTSHIP) INFORMACIÓN ROL IDEAS OPCIONES EVIDENCIA DECISIÓN PLANIFICACIÓN Desarrollar una asociación con el paciente Establecer o revisar las preferencias del paciente acerca de la información (por ejemplo, cantidad, formato) Establecer o revisar las preferencias del paciente acerca del proceso de decisión (por ejemplo, motivación, grado de implicación de él y de otros) y la existencia y naturaleza de cualquier incertidumbre acerca del curso de acción que debe tomar (conflicto decisorio) Explicar y responder a las preguntas, expectativas, preocupaciones o ideas del paciente (por ejemplo, sobre las opciones de manejo de la enfermedad) Identificar las opciones (incluyendo las ideas e información que el paciente pueda tener) y evaluar la evidencia disponible sobre el paciente individual Presentar (o dirigir al paciente hacia) la evidencia disponible, tomando en consideración los puntos 2 y 3 (rol e ideas), los efectos de la presentación (como ésta puede influir en la toma de decisiones), etc. Ayudar al pacientes a reflexionar y evaluar sobre el impacto que las distintas opciones tendrán sobre sus valores y estilo de vida Realizar o consensuar con el médico una decisión y resolver los conflictos Acordar un plan de acción y establecer los pasos para su seguimiento Algunos autores, aunque basándose en las anteriores definiciones como marco de referencia, han intentado ampliar el concepto de PDC incluyendo algún elemento nuevo. Así, Gwyn y Elwyn (33) y Elwyn et al (34) propone el término equilibrio (equipoise) para resaltar que en el PDC la opciones han de ser genuinas y no debe existir una clara preferencia por una u otra. Hablan de doble equilibrio (dual equipoise) cuando paciente y médico coinciden en que no existe opción claramente ventajosa (35) Ayudas para la toma de decisiones. Un elemento central en el PDC es la utilización de ayudas para la toma de decisiones (APTD) (36-39). Las APTD son herramientas basadas en la evidencia que pueden utilizar diversos soportes (folletos informativos, audiocasettes, videos, webs) especialmente diseñadas para preparar al paciente para que pueda tomar una decisión acerca de una opción sanitaria específica en base a sus preferencias personales (38). Suelen utilizarse cuando hay más de una opción razonable y antes, durante o tras el encuentro médico-paciente. Se ha constatado que las APTD aumentan de manera efectiva el conocimiento del paciente sobre la enfermedad y los tratamientos, disminuyen los conflictos relacionados con la decisión, proporcionan una estimación del riesgo más ajustada y reducen la pasividad y la indecisión durante el proceso decisorio (36-39). Sin embargo, su uso no implica necesariamente que el paciente se sienta satisfecho con la

17 Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental 461 decisión terapéutica o con el proceso de decisión. Se ha señalado que las herramientas usadas como APTD han de estar estandarizadas (40) y deben someterse a un proceso de evaluación de calidad (41). En esta línea, se han desarrollado instrumentos específicos tales como el DISCERN (31,42) y la IPDASi (41) Qué no es un proceso de decisión compartida? Es preciso diferenciar el PDC de otros modelos de participación del paciente en la toma de decisiones sanitarias. En primer lugar, PDC no es lo que se hace habitualmente con los pacientes. Esto es relevante dado que muchos profesionales tienen la idea (errónea) de que suelen hacer partícipes a sus usuarios de las decisiones terapéuticas adoptadas. Incluso en el mejor de los casos, el desarrollo del PDC implica una serie de fases ya señaladas, la utilización de ayudas para la toma de la decisión y una co-responsabilidad en ésta, normalmente ausentes del encuentro clínico tradicional. Tampoco se trata de una manipulación de pacientes incompetentes para que tomen las decisiones adecuadas (según el médico). Este escenario no es ajeno a muchos encuentros en el medio psiquiátrico en donde se favorecen estas pseudodecisiones compartidas que son, en realidad, decisiones inducidas En segundo lugar, el PDC no es sinónimo de psicoeducación (9). En ésta, un profesional (habitualmente distinto al medico responsable del caso) suministra información al paciente acerca de la enfermedad y de las distintas opciones de tratamiento, pero no sobre una decisión específica y concreta en la que éste se ve implicado. No existe, pues, contexto decisorio ni asociación (parnertship) para deliberar sobre opciones y elegir una de forma consensuada. Algunos autores han intentado identificar PDC con la denominada comunicación centrada en el paciente. Mientras que en esta última el encuentro comunicativo supone el establecimiento de acuerdos muy comunes, el PDC se rige por una serie de principios y competencias específicas, delimitando la decisión problema y acotando las distintas opciones de tratamiento (43). El PDC también ha de distinguirse de las denominadas directrices anticipadas, especialmente de un subtipo de éstas, los denominados contratos Ulises. Es cierto que determinadas directrices anticipadas pueden ser elaboradas siguiendo el modelo de decisión compartida, por ejemplo, los denominados planes de crisis conjuntos (joint crisis plans) (44), pero muchas otras favorecen que el paciente exprese con anterioridad cómo quiere que se le trate cuando llegue una situación de crisis o recaída de su cuadro sin que se establezca en ese momento el proceso deliberativo propio del PDC. En la literatura se describen otros conceptos como sinónimos de PDC, sin serlos. Uno de ellos es el denominado proceso de decisión informada (informed decision making) (15, 45-46), según el cual, el conocimiento del médico se transfiere al paciente y éste, desde sus preferencias personales, toma la decisión, siendo por tanto el único responsable de la misma (46). Sin embargo, se sabe que no es fácil predecir los sentimientos y preferencias propios (47), que muchas decisiones generan conflic-

18 462 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz tos que son difíciles de resolver sin ayuda y que decisiones poco meditadas podrían ser, ulteriormente, lamentadas (48). Por el contrario, en el PDC, ambos actores participan tanto en el proceso deliberativo como en el decisorio. Otro concepto que se presta a confusión es el de elección basada en la evidencia (evidence based patient choice) (49-51). En este caso, el paciente recibe una información basada en pruebas de efectividad de al menos dos tratamientos de un determinado trastorno, aportando al proceso un cierto input, de manera que la decisión es en cierta forma compartida entre paciente y profesional (50). Sin embargo, esta concepción es tan amplia que bien podría admitir que el propio médico tomara la decisión (29) 2.3. Instrumentos de evaluación del PDC. El interés de los últimos años por el PDC ha suscitado el desarrollo de numerosos instrumentos para su evaluación (52-54). En la tabla 4 se recogen los que poseen una mayor base empírica, entre los que destacan la Preparation for Decision-Making Scale (55), para la fase preliminar o preparatoria del proceso decisorio, el OPTION (tanto en su versión del observador [56], como diádica [57-58]), para el proceso deliberativo, y la COMRADE (59) para la evaluación de los resultados de la decisión. No obstante, la profusión de herramientas ha añadido cierta confusión conceptual ya que no existen demasiados estudios comparativos entre ellos, dificultando la generalización de los datos generados (60) Cuándo puede utilizarse el PDC? La respuesta a esta pregunta depende del concepto de PDC que se utilice. Los modelos más restrictivos, que incluyen las etapas de Charles et al (11) y el concepto de equilibrio (equipoise) de Elwyn et al (34), parecen indicados en enfermedades crónicas, donde se dan las siguientes circunstancias; a) existen varias opciones de tratamiento disponibles sin que ninguna de ellas tenga una clara ventaja sobre las demás, b) el paciente es capaz de implicarse y tomar decisiones y c) la decisión tiene consecuencias a largo plazo para él (p.e. régimen de medicación de larga duración, dependencia del cuidado de otras personas o pruebas invasivas regulares). Por el contrario, el PDC podría no ser la opción preferente en enfermedades agudas cuando; a) existe una única opción terapéutica efectiva disponible, b) la capacidad del paciente para tomar decisiones complejas puede estar alterada y c) las decisiones tienen consecuencias escasas y poco relevantes para él (p.e. tratamiento con antibióticos de corta duración, toma de medicación opcional, etc). Sin embargo, otros autores que defienden una concepción más amplia del PDC, postulan que el modelo debe ser potencialmente relevante en cualquier situación clínica, y que su aplicación debería ser un imperativo ético (61-62).

19 Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental 463 Tabla 4. Principales instrumentos de medición del PDC, según Scholl et al (54). Antecedentes de la decisión Autonomy Preferente Index (Ende et al, 1989) Control Preferente Scale (Degner et al, 1992) Decisión Self Efficacy Scale (O Connor, 1995) KOPRA questionnaire (Farin et al, 2011) Krantz Health Opinion Survey (Krantz et al, 1980) Patient attitudes and beliefs scale (Arora et al, 2005) Preparation for Decision-Making Scale (Graham y O Connor, 1996) Scale on participation in nursing care (Smoliner et al, 2009) Proceso de la decisión Brief Decision Support Analysis Tool (Stacey et al, 2008) Decision Support Analysis Tool (Guimond et al, 2003) Decision Analysis System for Oncology (Brown et al, 2010) Dyadic OPTION Scale (Melbourne et al, 2010, 2011) Facilitation of Patient Involvement Scale (Martin et al, 2001) 9-item Shared Decision Making Questionnaire (Kriston et al, 2010) OPTION Scale (Elwyn et al, 2005) Perceived Involvement in Care Scale (Lermann et al, 1990) Rochester Participation Decision Making Sclae (Shields et al, 2005) Scale on Participation in nursing care (Smoliner et al, 2009) Shared Decision-Making Scale (Singh et al, 2010) The Health Care Empowerment Questionnaire (Gagnon et al, 2006) Resultados de la decisión Bereaved family regret scale (Schiozaki et al, 2008) COMRADE Scale (Edwards et al, 2003) Decision Attitude Scale (Sainfort y Booske, 2000) Decision Evaluation Scale (Stalmeier et al, 2005) Decision Regret Scale (Bréhaut et al, 2003) Decision Conflict Scale (O Connor, 1995) Provider Decision Process Assessment Instrument (Dolan, 1999) Satisfaction with Decision Scale (Holmes-Rovner et al, 1996) SURE (Légaré et al, 2010) 3. La decisión compartida en salud mental. El PDC ha sido estudiado principalmente en población general, en enfermedades somáticas como el cáncer, enfermedades cardíacas o diabetes. Sin embargo en la última década su aplicación en salud mental ha recibido especial atención (9, 63-66). Se han señalado distintos argumentos para defender la utilidad del PDC en salud mental.

20 464 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz En primer lugar, se han propuesto argumentos éticos, especialmente, el respeto por la autonomía del paciente psiquiátrico. En este sentido, y considerando las peculiaridades cognitivas y volitivas de este tipo de pacientes, se ha primado un modelo de decisión compartida en el que paciente y médico sean co-responsables de la misma sobre un modelo autonomista de elección o consentimiento informados (10, 61, 67). Se sabe que la toma de decisiones en los pacientes psiquiátricos puede verse afectada por una capacidad alterada. Sin embargo, esta capacidad no está abolida en todos los trastornos psiquiátricos, ni siquiera en la totalidad de los pacientes con trastorno mental grave y, además, no está alterada en todo momento ni para todas las decisiones que deben tomar éstos. Por otro lado, es posible modificar esta capacidad y mejorarla con intervenciones educativas (68). En segundo lugar, hay consideraciones prácticas. Al igual que ocurre en otras enfermedades crónicas, la capacitación del paciente para conocer su enfermedad y poder manejarla activamente es fundamental, ya que existen muchas oportunidades para tomar y cambiar decisiones, debiendo el paciente tomar un papel más activo, responsabilizándose de aquellas. Los tratamientos psiquiátricos precisan un balance entre eficacia y efectos secundarios que necesitan la confrontación con los valores, preferencias y respuestas subjetivas del paciente. Considerando esto, el PDC parece ideal para su aplicación en trastornos mentales como la esquizofrenia, ya que para la mayoría de las decisiones terapéuticas existe más de una opción, las diferentes opciones cuentan con efectos secundarios diversos y, dado que el tratamiento suele ser largo, la incorporación de la perspectiva del paciente y su implicación en la decisión van a contribuir a la adhesión al mismo (69). El adecuado manejo del paciente con trastorno mental es un proceso longitudinal, dinámico, que implica tomar decisiones conflictivas, efectuar pruebas, asumir riesgos y evaluar pros y contras, por lo que es esencial una buena alianza entre médico y paciente. La toma de decisiones compartidas está implicada en la mayoría de las intervenciones terapéuticas de los programas de salud mental comunitaria (empleo protegido, manejo de la enfermedad y recuperación, terapia familiar, tratamiento integrado de patología dual, manejo sistemático de la medicación, etc.), cuya efectividad depende, en parte, de ellas (70-71). Incluso el tratamiento asertivo comunitario, que tradicionalmente ha sido criticado como excesivamente paternalista, cada vez se hace más centrado en el cliente (72). A pesar de todo esto, el PDC está poco extendido en la práctica cotidiana de los servicios de salud mental (73-74) y, en los casos en que se aplica, suele hacerse de modo incompleto y reducido a los aspectos informativos (65) Quieren los pacientes psiquiátricos estar implicados en la toma de decisiones? La mayor parte de los pacientes psiquiátricos desean participar en la toma de decisiones sanitarias, especialmente sobre la medicación y hospitalización (75-80)

21 Aspectos conceptuales sobre el proceso de decisión compartida en salud mental 465 y, una vez que lo hacen, se muestran satisfechos por ello (81-82). Sin embargo, en las guías terapéuticas ampliamente consensuadas apenas se incluyen estrategias para favorecer esta participación (83) y tampoco existe una política institucional decidida para su aplicación en la actividad clínica cotidiana (66). Los factores que pueden influir en la implicación de los pacientes psiquiátricos en la toma de decisiones son muy diversos. Así, en los estudios del grupo de Hamann en Munich con esquizofrénicos hospitalizados, éstos expresaban su deseo de implicarse en un PDC incluso algo más que los pacientes de atención primaria, y los que más lo deseaban eran los pacientes más jóvenes, ingresados involuntariamente y con actitudes más negativas hacia el tratamiento (84). Las decisiones sobre las que con mayor frecuencia los pacientes habrían decidido de forma diferente, si les hubieran dado la oportunidad, son el cambio de unidad, las medidas coercitivas y la medicación, y las que menos, los exámenes diagnósticos y los tratamientos no farmacológicos (80). Por otro lado, algunos elementos culturales que influyen en la actitud del paciente ante la situación clínica también podrían ser determinantes (85), lo que explicaría que los pacientes esquizofrénicos de la antigua Alemania del este tengan más resistencia a participar en el PDC que los del oeste (86) o que los latinos en EEUU se muestren menos proclives (87). Pero los elementos que más influyen en la implicación del paciente en la toma de decisiones no pertenecen a éste sino al médico (p.e. su edad, su actitud hacia el PDC, etc) (88). Así, el que los psiquiatras piensen que hacen partícipes a los pacientes en la toma de decisiones más de lo que éstos se sienten, el hecho de sostener una opinión diferente a la del médico respecto del tratamiento o el haber sido ingresado involuntariamente, son situaciones que se asocian a la no inclusión en el PDC (74, 80, 84). A pesar de la evidencia creciente, muchos psiquiatras siguen defendiendo que el PDC no puede aplicarse en cuestiones de medicación y hospitalización en pacientes con trastorno mentales grave debido a su presunta capacidad alterada (89-90) Barreras para la implantación del PDC en Salud Mental. A pesar del creciente número de publicaciones sobre el PDC y salud mental, la implantación en la actividad asistencial cotidiana es escasa (73, 74, 91), lo que puede atribuirse a barreras de diversa índole (92). En relación a los médicos, el desacuerdo con el concepto, la falta de familiaridad o entrenamiento y las dudas acerca de la capacidad del paciente psiquiátrico grave para participar en ello, son las más frecuentes. Por lo que respecta a los pacientes, la falta de información, capacitación, motivación y autoeficacia necesarias para participar en el PDC, así como determinados sesgos en la toma de decisiones, o las dificultades comunicativas en transmitir incertidumbres, riesgos o probabilidades, parecen los más importantes. Finalmente, existen barreras institucionales, como la falta de infraestructura informática para llevar a cabo una información basada en pruebas y con ayudas adecuadas, la falta de tiempo en los

22 466 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz clínicos y en los pacientes para implementar estas estrategias, la inexistencia de un marco asistencial que facilite la recogida de historia de valores y preferencias desde el primer momento y la ausencia de un sistema organizativo que permita fluir el PDC y no haga desistir al paciente que toma parte en él (66, 93-94). Superar estas barreras es especialmente importante en tanto que caminamos hacia una medicina personalizada. En la actualidad, la elección de tratamientos en salud mental se caracteriza por la existencia de múltiples opciones con escasa evidencia que guíe la elección tanto de los tratamientos iniciales como de los de mantenimiento (95-96). Sin embargo, la aparición de nuevos datos sobre factores metabólicos o genéticos puede influir en la toma de decisiones dado que determinaran perfiles de pacientes que, por ejemplo, tengan más probabilidades de mostrar ideación autolítica tras tomar antidepresivos, muestren efectos indeseables metabólicos ante el tratamiento con antipsicóticos, respondan más rápida o más lentamente al tratamiento, o a tratamientos con diferentes mecanismos de acción, o que recaigan con mayor rapidez o frecuencia (97). 4. Conclusiones En la elección del tratamiento, el proceso de decisión compartida se configura como un elemento clave en el cambio del paradigma de la relación médico-paciente, cada vez más orientado a una actitud de mayor corresponsabilidad. Es un error asumir de forma genérica que el paciente con trastorno mental grave tiene alterada su capacidad para participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento, por lo que se hace necesario superar las barreras para la implantación del PDC en salud mental. BIBLIOGRAFÍA (1) Fenton WS. Shared decision making: a model for the physician-patient relationship in the 21st century? Acta Psychiatrica Scandinavica; 107: , (2) Parson T. The social system. Glencoue:The Free Press, (3) Coulter A. Paternalism or partnership? BMJ 319(7212): , (4) Stewart M. Towards a global definition of patient centered care. Brit Med J 322: , (5) Anderson EB. Patient-centeredness: a new approach. Nephrol News Issues 16: (6) Murray C, López A (eds). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to World Health Organization, Geneva, 1996.

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26 470 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz (59) Edwards A, Elwyn G, Hood K, Robling M, Atwell C, Holmes-Rovner M, Kinnersley P, Houston H, Russell I. The development of COMRADE a patient-based outcome measure to evaluate the effectiveness of risk communication and treatment decision making in consultations. Patient Education and Counseling 50: , (60) Weiss MC, Peters TJ. Measuring shared decisión making in the consultation: a comparison of the OPTION and Informed Decisión Making instruments. Patient Education and Counseling 70:79-86, (61) Drake RE, Deegan PE. Shared decision making is an ethical imperative. Psychiatric Services, 60,8:1007, (62) Steven K. Shared decision-making. Br J Gen Pract 51:61-62, (63) Wills CE, Holmes-Rovner M. Integrating decision-making and mental Health interventions research: research directions. Clin Psychol Sci Pr 13:9 25, (64) Cooper LA. At the center of the decision-making in mental health services and interventions research: patients, clinicians, or relationships? [commentary]. Clin Psychol Sci Pr 15:26 29, (65) Patel SR, Bakken S, Ruland C. Recent advances in shared decision making for mental health. Current Opinion in Psychiatry, 21, 6:606-12, (66) Drake RE, Cimpean D, Torrey WC. Shared decision making in mental health: prospects for personalized medicine. Dialogues Clin Neurosci.;11: , (67) King JS, Moulton BW. Rethinking informed consent: the case for shared medical decision-making. Am J Law Med 32: , (68) Carpenter Jr WT, Gold JM, Lahti AC, Queern CA, Conley RR, Bartko JJ, Kovnick J, Appelbaum PS. Decisional capacity for informed consent in schizophrenia research. Archives of General Psychiatry, 57: , (69) Hamann J, Langer B, Winkler V, Busch R, Cohen R, Leucht S, Kissling W. Shared decision-making for in-patients with schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica; 114: , (70) Deegan PE, Drake RE. Shared decision making and medication Management in the recovery process. Psychiatr Serv 57: , (71) Deegan P. The lived experience of using psychiatric medication in the recovery process, and a program to support it. Psychiatr Rehab J 31:62 69, (72) Salyers MP, Tsemberis S. ACT and recovery: integrating evidence-based practice and recovery orientation on assertive community treatment teams. Community Ment Health J 43: , (73) Loh A, Simon D, Wills CE, Kriston L, Niebling W, Härter M. The effects of a shared decision making intervention in primary care of depression: a cluster-randomized controlled trial. Pat Educ Couns 67: , (74) Goossensen A, Zilstra P, Koopmanschap M. Measuring shared decision making processes in psychiatry: skills versus patient satisfaction. Patient Education and Counseling 67:50-56, (75) Noble LM, Douglas BV. What users and relatives want from mental health services. Curr Opin Psychiatry17: , (76) Adams JR, Drake RE, Wolford GL. Shared decision-making preferences of people with severe mental illness. Psychiatric Services 58: , 2007.

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28 472 J. M. Villagrán, I. Lara, F. González-Saiz (94) Curtis LC, Wella SM, Penney DJ, Ghose SS, Mistler LA, Mahone IH, Delphin-Rittmon M, del Vecchio P, Lesko S. Pushing the envelope: shared decision making in mental health. Psychiatric Rehabilitation Journal, 34: 14-22, (95) Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med. 2005;353: (96) Zisook S, Ganadjian K, Moutier C, Prather R, Rao S. Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D): lessons learned. J Clin Psychiatry. 2008;69: (97) de Leon J. Pharmacogenomics: the promise of personalized medicine for CNS disorders. Neuropsychopharmacology. 2009;34:

29 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): Expectativas, preferencias e información de los usuarios. Mental Health demand analysis in the Principality of Asturias (II): User expectations, preferences and information. Fátima Valencia Agudo a, Juan García Haro b, María Eugenia de la Viuda Suárez c, Ana Pérez Zabalza d, Alberto Gimeno Peón e. a, c, d y e Psicólogo Interno Residente. b Psicólogo Clínico. a, b, c, d y e Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias, España. Correspondencia: Fátima Valencia Agudo (fatima-valencia@hotmail.es) Recibido: 12/08/2014; aceptado con modificaciones: 07/03/2015 RESUMEN: Introducción. Las expectativas y preferencias del paciente son una cuestión fundamental a tener en cuenta en Salud Mental. Por una parte, el derecho a decidir entre las diferentes opciones terapéuticas se recoge en la Ley de Autonomía del Paciente. Por otro lado, múltiples investigaciones han mostrado la influencia de las expectativas del usuario acerca del tratamiento, y por tanto la importancia de tenerlas en consideración. En este sentido, la información proporcionada por parte del derivante cobra especial relevancia. Método. La muestra se toma de usuarios derivados a Salud Mental que cumplen los criterios de inclusión y aceptan participar en el estudio (n=121). Mediante una entrevista telefónica se recoge información de variables sociodemográficas, relacionadas con la derivación, con las preferencias del paciente y finalmente con sus expectativas. Resultados y conclusiones. Respecto a las variables de la derivación, encontramos que el derivante proporcionó escasa información al paciente acerca de su problema y de los diferentes tipos de tratamiento. En las variables asociadas a las preferencias destaca el desconocimiento de los usuarios acerca de las labores del psicólogo clínico y del psiquiatra, así como de las diferentes implicaciones de la psicoterapia y del tratamiento psicofarmacológico. En cuanto a las expectativas, observamos de nuevo falta de información pero además un nivel importante de confianza en la intervención y una puntuación alta en locus de control interno. Parece fundamental una mayor consideración de este tipo de variables para la mejora del proceso de intervención posterior. Palabras clave: Análisis de la demanda, Ley de Autonomía del Paciente, Atención Primaria, Salud Mental, preferencias del paciente, expectativas del paciente. ABSTRACT: Background. Patient expectations and preferences are fundamental aspects to take into account in Mental Health. On the one hand, the right to decide between different treatment options is included in the Law of Patient Autonomy. On the other hand, research has shown the influence of patient treatment expectations and therefore the importance of taking them into consideration. In this regard, the information provided by the professional referring the patient gains special relevance. Method. The sample is taken from the patients referred to Mental Health Services who meet the inclusion criteria and accept to participate in the study (n=121). We collect sociodemographic variables as well as variables related to the referral process and to preferences and expectations by means of a telephone survey. Results and conclusions. Regarding the referral process, we found that the professional who referred the patient provided little information about his problem and the different treatment options available. With respect to preferences, we point out the lack of knowledge about differences between the tasks of a clinical psychologist and a psychiatrist, as well as the different implications of psychotherapy and psychopharmacologic treatment. Regarding expectations, we observe again lack of information but also an important level of confidence in the intervention and a high internal locus of control. It seems important to take these aspects into further consideration in order to improve the intervention process. Key words: Demand analysis, Law of Patient Autonomy, Primary Health Care, Mental Health, patient preferences, patient expectations. Agradecimiento: A las Áreas de Gestión Clínica de Salud Mental de Oviedo, Gijón y Avilés.

30 474 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno Introducción Este artículo es parte de un proyecto que pretende conocer las características de la demanda y el tipo de respuesta asistencial ofrecida en los Servicios de Salud Mental del Principado de Asturias. En este trabajo nos centraremos en cuestiones que consideramos fundamentales en nuestro ámbito de trabajo: la capacidad de decisión del paciente acerca de las opciones de tratamiento y las expectativas que este tiene acerca de la ayuda que recibirá. A la hora de tratar estas cuestiones, es necesario empezar hablando de la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Los aspectos fundamentales recogidos en dicha ley son los siguientes: la confidencialidad de los datos personales, la necesidad de consentimiento previo por parte del paciente antes de llevar a cabo cualquier actuación sanitaria y el derecho a decidir libremente entre las alternativas disponibles de tratamiento, después de haber sido debidamente informado. Este último punto es el eje central de este trabajo; implica que el facultativo responsable del caso debe informar al paciente acerca de las diferentes opciones clínicas, así como de sus beneficios y contraindicaciones, para que una vez en posesión de los datos la persona pueda decidir qué tipo de tratamiento considera más adecuado. En Salud Mental podemos distinguir básicamente tres tipos de intervenciones generales: psicoterapia, tratamiento psicofarmacológico y tratamiento combinado. La importancia del derecho del paciente a elegir un tratamiento no es una mera cuestión legalista, sino que tiene implicaciones para la evolución y el resultado clínico. Por tanto también para la evaluación de costes asociados a las intervenciones sanitarias. Las elecciones y preferencias de los usuarios no sólo son cuestiones subjetivas sino que tienen consecuencias prácticas en el funcionamiento del proceso terapéutico y, por tanto, en los resultados obtenidos. Basta con pensar en un persona que sufre ataques de ansiedad y prefiere benzodiazepinas en lugar de aplicar estrategias psicológicas. De nada servirá proponerle, por ejemplo, la exposición a sensaciones corporales de malestar si no considera que dicha intervención le será de utilidad. En primer lugar, lo más probable es que no lleve a cabo la tarea indicada y en segundo lugar las nulas expectativas de mejoría contrarrestarán la eficacia que pudiera tener la técnica. Lo mismo puede suceder en el caso contrario: si un usuario no considera que su problema se vaya a solucionar con tratamiento farmacológico, entonces cabe esperar que no tome dicho tratamiento o lo haga de forma irregular, o que lo tome pero que las expectativas de no mejoría pesen más que el efecto específico del fármaco. Recordemos el estudio clásico de Lambert y Anderson (1) en el que se encontró que el peso de las expectativas en el resultado de la terapia era del 15%, igual al de la aplicación de determinadas técnicas. Además, las expectativas tienen mucho que

31 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): ver con los factores comunes en psicoterapia (2) y con el denominado efecto placebo, cuya influencia en el resultado clínico es ampliamente conocida (3), llegando incluso a encontrarse una mayor eficacia del placebo que de otro tipo de tratamientos (4-6). Dentro del ámbito de la psicoterapia diversos autores han planteado la importancia de las expectativas del paciente sobre el resultado de la intervención (7-8). La investigación ha determinado de forma empírica dos tipos de expectativas: expectativas de resultado, creencias acerca de la eficacia que tendrá el tratamiento, y expectativas de la terapia, relacionadas con cómo será el proceso de intervención (p.e. cómo se comportará el terapeuta, cómo se sentirá el paciente o la duración de la misma) (9). Respecto a las variables relacionadas a las expectativas, existen evidencias empíricas de que los usuarios esperan recibir pocas sesiones (10-11). Se podría cuestionar que pocas sesiones sean suficientes para la resolución de problemas psicológicos o para la mejoría clínica, pero no es así. En relación a los tratamientos psicológicos, diversos estudios empíricos indican que las psicoterapias breves (entre 6 y 12 sesiones) de diferentes marcos teóricos son realmente efectivas. Esto no sólo se verifica en contextos controlados de investigación, sino también en la práctica real de los servicios públicos. Así, en un estudio que compara la efectividad de la psicoterapia breve con el tratamiento habitual, realizado en los servicios públicos de Salud Mental de Asturias (12-13), aplicada al conjunto de los trastornos mentales comunes, se encontró que la psicoterapia breve resultaba más efectiva que el tratamiento habitual en numerosas variables de resultado. Por otro lado, diversos estudios indican que las psicoterapias breves son en general tan eficaces como las de mayor duración (14). También en relación a las expectativas, existen estudios que señalan que los usuarios esperan ser atendidos por psicólogos más que por psiquiatras. Así, en un estudio realizado en el Servicio de Salud de Vizcaya (15) se encontró que los usuarios esperaban ser atendidos por psicólogos en el 48,3% de los casos, mientras que el 25,9% esperaban ser atendidos por psiquiatras. Respecto de las variables relacionadas a las preferencias, existe evidencia acerca de que los usuarios prefieren la terapia psicológica antes que la opción farmacológica (16-17). Estos datos han dado lugar a diversas propuestas para ajustar las psicoterapias a las expectativas y preferencias del paciente (18-19). Asimismo, también se han propuesto estrategias para intervenir en las expectativas que los usuarios tienen, con el objetivo de mejorar el resultado clínico posterior (9). Estos planteamientos enfatizan la importancia de tener en cuenta las expectativas y preferencias del usuario en torno a diferentes tipos de psicoterapia, que aunque presenten diferentes objetivos y diferentes medios para conseguirlos, tienen en común múltiples factores (p.e. el establecimiento de una relación terapéutica o fomentar un afrontamiento alternativo de las dificultades). Por tanto, ajustar la intervención al paciente cuando estamos hablando de tratamientos tan diferentes como el psicoterapéutico y el psicofarmacológico cobrará mayor importancia si cabe.

32 476 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno Además de las preferencias del usuario también hay que tener en consideración la valoración del clínico acerca de la mejor intervención en función del paciente, especialmente si tenemos en cuenta que en algunos casos (por ejemplo, anorexia o psicosis) el individuo ni siquiera reconoce la necesidad de llevar a cabo un tratamiento. Otra posibilidad es que personas que no presentan ninguna alteración psicopatológica, sino que únicamente están atravesando por una circunstancia estresante, consideren que han de someterse a una intervención especializada en Salud Mental. Para manejar estas situaciones es fundamental conocer las expectativas de los usuarios, para poder en ocasiones ajustarnos a ellas y otras veces aclararlas o modificarlas, tratando de equilibrar el respeto por los derechos del paciente con el conocimiento que tenemos del funcionamiento psicológico y psicopatológico humano. En algunos casos cobrará especial importancia el trabajo clínico relacionado con la motivación (20) y en la mayoría de las ocasiones será fundamental dar al paciente la información acerca de los resultados esperables según cada línea de actuación. La intervención del derivante tiene una influencia fundamental en las expectativas de los usuarios que solicitan consulta en Salud Mental. Las estrategias para modificar las expectativas de los pacientes tienen que ver en gran medida con la información (9). De ahí la importancia de la actuación del Médico de Atención Primaria en el proceso de derivación, ya que puede ser una pieza clave a la hora de fomentar la decisión informada de los pacientes de acuerdo a la Ley de Autonomía. Respecto a las variables relacionadas con la derivación, existe un estudio realizado en centros de Atención Primaria de Córdoba (21) donde se pregunta a los médicos de familia acerca de la información dada a los usuarios cuando se les deriva a Salud Mental. Se encuentra que casi el 80% de los MAP reconocían no utilizar el consentimiento informado sobre el tratamiento, ni explicar que existen alternativas para solucionar los problemas como el tratamiento psicológico (como opción terapéutica previa antes de prescribir medicación), el tratamiento combinado u otras. En este mismo estudio, los médicos de familia referían que el 39% de sus pacientes tratados con fármacos podrían resolver sus problemas psicológicos sin hacer uso de ellos. Los objetivos de este trabajo son los siguientes: a) explorar qué tipo de información han recibido por parte de sus derivantes los usuarios que son derivados por primera vez a los Servicios de Salud Mental, b) conocer sus preferencias en cuanto a tipo de tratamiento así como sus expectativas e información en torno a variables relacionadas con la intervención, c) examinar si existe coincidencia entre las preferencias de tratamiento y el profesional asignado en atención especializada.

33 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): Método Muestra La muestra se toma de aquellos usuarios derivados a tres Centros de Salud Mental (CSM en adelante) del Servicio de Salud del Principado de Asturias entre los meses de febrero y mayo de Los criterios de exclusión fueron tener menos de 18 años, no presentar el volante de derivación, haber sido atendido previamente en el centro (ser un retorno) y tener antecedentes en Salud Mental Infanto-juvenil. Por otra parte no se incluyen en el estudio pacientes con los que fue imposible contactar, pacientes con los que fue imposible comunicarse por motivos clínicos, aquellos casos en los que la persona que solicitó la derivación no coincidía con el paciente y casos en los que el usuario rechazaba la participación en el estudio. En total, cumplen criterios de inclusión y aceptan participar en la investigación el 31,8% de las personas derivadas (n=121). Procedimiento Se trata de un estudio descriptivo observacional que se lleva a cabo en tres CSM. En cada centro había un responsable de la recogida de la información, que examinaba las derivaciones. En caso de que el paciente reuniese criterios de inclusión se contactaba con él vía telefónica. Se le explicaban los objetivos del estudio y si aceptaba participar se aplicaba un consentimiento informado y se realizaba una entrevista telefónica. Una vez realizadas todas las llamadas se categorizaron y analizaron las respuestas mediante el paquete estadístico SPSS v. 17. Se llevaron a cabo pruebas de estadística descriptiva a fin de conocer la distribución de las variables y pruebas de Chi Cuadrado (χ²) para comprobar la relación existente entre variables nominales. El estudio cuenta con la aprobación de las tres direcciones de Área de Gestión Clínica y del Comité Ético de Investigación Clínica Regional del Principado de Asturias. Variables Variables relacionadas con la derivación -- Informe de la derivación. Se refiere a si el derivante le explicó el motivo de la derivación y en tal caso qué le dijo. -- Informe del problema. Se pregunta si el derivante le dio algún tipo de explicación acerca de lo que le ocurría. -- Informe de los tratamientos. Se trata de comprobar si el derivante informó acerca de las alternativas de tratamiento y de las ventajas e inconvenientes de cada una. En las variables anteriores las categorías se realizaron a posteriori en función de las respuestas obtenidas. -- Conformidad con la derivación. Se daba a escoger entre las siguientes opciones de respuesta: sí, no, sí con reservas.

34 478 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno -- Satisfacción con el proceso de derivación. Valorada en una escala de 1 a 10. Variables relacionadas con las preferencias del usuario -- Preferencia de terapeuta. Se da a escoger entre las siguientes alternativas: psicólogo clínico, psiquiatra, no sabe/no contesta. -- Preferencia de tratamiento. Las opciones de respuesta son las siguientes: psicoterapia, tratamiento farmacológico, tratamiento combinado, no sabe/ no contesta. -- Frecuencia de consulta deseada. Las opciones de frecuencia de consulta son estas: semanal, quincenal, mensual, otra, no sabe/no contesta. Variables relacionadas con las expectativas del usuario -- Frecuencia de consulta esperada. Las opciones de respuesta son las mismas que en el caso de la variable frecuencia de consulta deseada. -- Número de consultas necesarias. Número de sesiones que cree que serán necesarias para la resolución del problema por el que acude a consulta. -- Confianza en la ayuda que recibirá en Salud Mental. Valorada en una escala de 1 a Locus de control interno. Se pidió a los participantes que valorasen en una escala de 1 a 5 (siendo 1 nada de acuerdo y 5 muy de acuerdo ) la siguiente afirmación: La solución de mi problema tendrá mucho que ver con el empeño que yo ponga en resolverlo. Resultados En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas de la muestra. Con respecto a las variables de estudio, encontramos los siguientes resultados: Variables relacionadas con la demanda - Informe de derivación. Al preguntar a los participantes si sabían por qué su médico les había derivado a Salud Mental, el 29,2% (n=35) respondió que lo habían pedido ellos mismos o alguien de su entorno, un 21,7% (n=14) que tenían un problema psicológico o de salud mental, el 11,7% (n=14) contestó que fue debido a sus circunstancias psicosociales, el 10,8% (n=13) que precisaban atención especializada y un 6,7% (n=8) no conocían el motivo por el que fueron derivados. Un 7,5% (n=9) aportan información que no corresponde con el motivo de derivación y un 7,14% (n=8) recibió otro tipo de explicación. - Informe del problema. El 59,5% (n=72) de los participantes refiere no haber recibido ninguna explicación acerca del origen o de las características del problema, el 10,7% (n=13) fue informado de que su problema tenía que ver con circunstancias psicosociales, el 8,3% (n=10) de que tenía un problema

35 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): de salud mental y finalmente al 4,1% (n=5) se les explicó que sus síntomas somáticos podían tener un origen o influencia psicógena. Un 9,1% (n=11) no especifica información relacionada con un informe del problema y el 8,3% (n=10) de las respuestas son otras explicaciones distintas acerca del problema. - Informe de los tratamientos. Un 78% (n=92) de los usuarios refiere que el derivante no le explicó las alternativas de tratamiento, un 4,2% (n=5) responde que su médico le habló de las opciones terapéuticas (fármacos - psicoterapia) y en un 7,6% (n=9) de los casos le dio además su opinión profesional. Un 4,2% (n=5) solo fue informado acerca del tratamiento farmacológico que le pautó su médico. Un 5,1% (n=6) aporta información que no corresponde con una explicación de las alternativas de tratamiento y un caso (0,8%) recibió otro tipo de informe diferente a los anteriores. - Conformidad con la derivación. Un 87,5% (n=103) se muestra de acuerdo con la derivación, un 10,2% (n=12) está conforme pero tiene reservas y un 1,7% (n=2) no está de acuerdo con la derivación. Un sujeto (0,8%) no sabe/ no contesta. - Satisfacción con la derivación. La mediana fue de 9. Tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra. Variable sociodemográfica Edad Media Desviación típica Sexo Mujeres Hombres Convivencia Familia origen Familia propia Solo Con otras personas Institución o piso protegido Estado civil Casado o en pareja Soltero Separado o divorciado Viudo Situación laboral Activo Parado Jubilado o pensionista Estudiante Labores del hogar Incapacidad laboral temporal Medio Urbano Rural Valor 41,49 13,73 57,02% (n=69) 42,97% (n=52) 25,6% (n=31) 51,2% (n=62) 18,2% (n=22) 4,1% (n=5) 0,8% (n=1) 54,2% (n=65) 28,3% (n=34) 11,7% (n=14) 5,7% (n=7) 31% (n=36) 24,13% (n=28) 7,8% (n=9) 8,6% (n=10) 7,8% (n=9) 20,7% (n=24) 79,8% (n=95) 20,2% (n=24)

36 480 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno Variables relacionadas con las preferencias del usuario - Preferencia de terapeuta. Un 19% (n=23) de los usuarios prefieren psicólogo clínico mientras que un 11,6% (n=14) prefieren psiquiatra. Por otra parte, un 69,4% (n=84) no sabe/no contesta. - Preferencia de tratamiento. El 35,5% (n=43) de la muestra dice preferir psicoterapia, el 14% (n=17) tratamiento combinado y el 1,7% (n=2) tratamiento farmacológico. Finalmente el 48,8% (n=59) no sabe/no contesta. - Frecuencia de consulta deseada. El 13,3% (n=16) de la muestra responde que desearía que la consulta tuviese una frecuencia quincenal, el 9,2% (n=11) mensual, el 5,8% (n=7) semanal y el 6,6% (n=8) otro tipo de periodicidad. Un 54,2% (n=65) no sabe/no contesta y un 10,8% (n=13) aporta una respuesta que no corresponde con la pregunta realizada. Variables relacionadas con las expectativas del usuario - Frecuencia de consulta esperada. Un 7,5% (n=9) responde que espera que la consulta sea mensual, un 6,7% (n=8) quincenal, un 2,5% (n=3) semanal y un 4,1% (n=5) tiene otro tipo de expectativa. Un 72,5% (n=87) no sabe/no contesta y un 6,7% (n=8) no especifica la información por la que es preguntado. - Número de consultas necesarias. Un 11,8% (n=14) considera que necesitará entre 1 y 5 consultas, un 10,9% (n=13) entre 6 y 10 consultas, un 3,4% (n=4) entre 11 y 15 consultas y un 2,5% (n=3) más de 16 consultas. Un 67,2% (n=80) no sabe/no contesta y un 4,2% (n=5) no especifica la información. - Confianza que tiene en la ayuda. La mediana fue de 8. - Locus de control interno. La mediana fue 5, correspondiente con la máxima puntuación de la escala. Pruebas de Chi Cuadrado (χ²) Para llevar a cabo dicho análisis se recogió información acerca del terapeuta asignado al paciente en el CSM. - Con respecto a la coincidencia entre el profesional preferido por el paciente y el profesional asignado, parece que sí existe dicha asociación (χ²=6,684, p<0,05). Tabla 2. Relación entre el profesional preferido y el profesional asignado Profesional preferido Asignación Psicólogo Asignación Clínico Psiquiatra Total Psicólogo Clínico Psiquiatra No sabe/no contesta n n n % % % 65,21% 21,42% 48,19% 34,78% 78,57% 51,8% 100% 100% 100% Total χ²=6,684; p<0,05.

37 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): En cuanto a la relación entre el tipo de tratamiento preferido y el profesional asignado (asumiendo que cada uno realiza un tipo de intervención), también parece haber coincidencia (χ²=32,633, p<0,05). Cabe mencionar que en nuestra Comunidad Autónoma la psicoterapia es llevada a cabo mayoritariamente por parte de psicólogos clínicos. Tabla 3. Relación entre preferencia de tratamiento y profesional asignado. Preferencia de tratamiento Asignación Psicólogo Asignación Clínico Psiquiatra Total Psicoterapia Tratamiento farmacológico Combinado No sabe/no contesta n n n n % % % % 83,33% - 35,29% 28,81% 16,66% 100% 64,7% 71,18% 100% 100% 100% 100% Total χ²=32,633; p<0,05. Discusión Uno de los resultados que más llama la atención es la poca información de la que disponen los usuarios acerca de variables relacionadas con la atención en Salud Mental. Podríamos pensar que esto se debe a que la persona nunca ha acudido a nuestros servicios, desconoce el funcionamiento de los mismos y por tanto no tiene una expectativa concreta. Sin embargo, destaca el hecho de que incluso en las variables referentes a sus preferencias un amplio porcentaje de sujetos responde no sabe/no contesta. Esto probablemente implica un amplio desconocimiento del tipo de intervenciones que se realizan, de las condiciones necesarias para llevarlas a cabo y de las ventajas e inconvenientes de cada una, lo que limita la capacidad de decisión del paciente. De ahí que un 69,4% responda que no sabe si prefiere psicólogo clínico o psiquiatra y un 48,8% no sabe si desea tratamiento psicológico o psicofarmacológico. Además, a la vista de estos datos, el que una persona haya planteado preferir a un profesional u otro no garantiza que tenga la información suficiente para tomar dicha decisión. Esto está relacionado con la información proporcionada por parte del derivante (además de con cuestiones asociadas al propio paciente que no son objeto de análisis aquí). En general comprobamos que es escasa o en cualquier caso el usuario no la recuerda. La información de alternativas de tratamiento solo se dio (según los participantes) en un 11,8% de los casos.

38 482 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno Este dato concuerda con estudios realizados desde la perspectiva del derivante. En un estudio realizado en Córdoba se encontró que casi el 80% de los MAP reconocían no utilizar el consentimiento informado sobre el tratamiento, ni explicar que existen alternativas para solucionar los problemas como el tratamiento psicológico, el tratamiento combinado u otras (21). Este dato concuerda con nuestra experiencia clínica, dado que no son infrecuentes las derivaciones entre psicólogos clínicos y psiquiatras después de la primera consulta, debido a que el paciente no acepta el tipo de tratamiento que le plantea el clínico. Esta situación tiene consecuencias tanto clínicas como económicas. A pesar de ello la mayoría de los usuarios se encuentran satisfechos y conformes con la derivación, y tienen confianza en la ayuda que recibirán de Salud Mental. Este es un punto de partida importante para un tratamiento exitoso, pero ajustar las expectativas mejoraría el proceso posterior, acerca del cual los usuarios parecen estar ampliamente desinformados. Por ejemplo, sería fundamental que conociesen el efecto limitado que pueden tener los fármacos en la solución de un determinado problema, el esfuerzo y cierto grado de malestar emocional que implica la psicoterapia, o hasta dónde llegan nuestras posibilidades de ayudarles con problemas de la vida cotidiana o sucesos estresantes. En cuanto al profesional preferido, parece existir una importante desinformación respecto a las diferencias entre ellos, siendo la preferencia por el psicólogo clínico ligeramente superior. Encontramos mayores diferencias en la preferencia de tratamiento, siendo mayor el porcentaje que prefieren psicoterapia, llevada a cabo en su mayoría por psicólogos clínicos. Este dato coincide con lo que plantea la Guía de Práctica Clínica para Ansiedad en Atención Primaria (22) y con estudios previos acerca de las preferencias de los usuarios (16-17). Además, en el momento de la derivación los participantes dicen tener un elevado nivel de locus de control interno, lo que favorece este tipo de actuaciones. Sin embargo, en la actualidad las intervenciones psicológicas en Atención Primaria son escasas o inexistentes y en la Atención Especializada los recursos son tan limitados que apenas puede ofertarse esta alternativa de tratamiento en condiciones óptimas (23). En cualquier caso, parece fundamental explorar la información que subyace a estas preferencias, con el objetivo de conocer si se trata de una decisión informada. En general existe una coincidencia entre la preferencia de profesional y de tratamiento con el terapeuta asignado. Esto es algo importante e indicador de una buena práctica. Sin embargo, parece que son muchos los participantes que no conocen las diferencias entre los distintos tipos de intervenciones. Además, según nuestra experiencia diaria la asignación a un profesional determinado según las preferencias del paciente no se hace de forma sistemática ya que no se les pregunta directamente, por lo que puede depender más bien de la demanda del derivante o de otras variables no incluidas en esta investigación.

39 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): En definitiva, consideramos que de este estudio se pueden derivar las siguientes conclusiones fundamentales: Es preciso proporcionar a los Médicos de Atención Primaria las condiciones necesarias (formación, tiempo) para que puedan informar a los pacientes acerca de lo que les ocurre y de las alternativas de tratamiento disponible. De esta forma, y siempre teniendo en cuenta el criterio clínico, el usuario estará en posesión de los conocimientos suficientes para elegir uno u otro tratamiento. Además, esto permitirá que el paciente acuda al CSM con unas expectativas más claras tanto a nivel de resultado y como de la terapia, lo que sin duda repercutirá en su implicación como agente del cambio y en la evolución posterior. Si bien parece que existe una coincidencia entre el profesional y tipo de terapia preferido y el profesional asignado, resulta fundamental que tras haber mejorado el proceso de toma de decisiones del paciente, se sistematice el sistema de asignación a cada tipo de profesional, teniendo en cuenta tanto preferencias como otras variables clínicas. A pesar de la desinformación, de forma preliminar podemos concluir que los usuarios prefieren en mayor medida tratamientos psicológicos. La aplicación de este tipo de intervenciones requiere unas condiciones determinadas (24), que no siempre se cumplen en la práctica clínica. En cualquier caso, sería interesante repetir la encuesta de preferencias tras haber informado debidamente a los usuarios. Por último, cabe hablar de las limitaciones del estudio. Algunas de ellas son compartidas con la primera parte de la investigación, como por ejemplo la no distinción entre datos de las diferentes áreas sanitarias, la pérdida de información acerca del total de los pacientes derivados a los CSM y la no aleatorización de la muestra. Otras limitaciones más específicas de este trabajo tienen que ver por ejemplo con la no exploración sistemática de todos los tipos de expectativas que pueden ser relevantes en el proceso de derivación. Además, en futuras investigaciones sería interesante utilizar un método de evaluación cuantitativo, dado que aportaría mayor fiabilidad y exhaustividad al proceso de recogida de información. Una cuestión importante sería llevar a cabo un mayor trabajo de delimitación en el estudio de los conceptos de expectativas, preferencias y motivación al cambio (9), que no son equivalentes, así como determinar el peso específico de cada uno de estos aspectos en la intervención. Por último, dados los resultados encontrados, consideramos fundamental explorar directamente la información que los sujetos tienen acerca de los distintos tipos de tratamientos y de las tareas de cada tipo de profesional. En este estudio estamos deduciendo falta de conocimiento derivada de la respuesta no sabe/no contesta ante la pregunta por sus preferencias, pero no hemos constatado directamente la información que los sujetos tienen.

40 484 F. Valencia, J. García, M. E. de la Viuda, A. Pérez, A. Gimeno Como futura línea de investigación se propone comprobar de forma empírica si intervenir mejorando la información de los usuarios y ajustando expectativas acerca del proceso tiene un efecto positivo y de qué tipo. BIBLIOGRAFÍA (1) Lambert MJ, Anderson EM. Assesment for the time-limited psychotherapies. Annual Review of Psychiatry 1996; 15, (2) Wampold BE. The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings (Vol. 9). Routledge, (3) Amigo Vázquez I, Fernández Rodríguez C, Pérez Álvarez M. Placebo. En: Manual de Psicología de la Salud, pp Madrid, Pirámide, (4) Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett, J. Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. Jama 2010; 303(1), (5) Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS medicine 2008; 5(2), e45. (6) Ross C, Read J. Los fármacos antipsicóticos: mitos y realidades. En: Modelos de locura. Read J, Mosher L, Bentall R (eds), pp Barcelona, Herder, (7) Ezama E, Fontanil Y, Alonso Y. Calidad de la sesión, ajuste en las tareas y efectividad de las sesiones psicoterapéuticas. International Journal of Psychology and Psychological Therapy 2012; 12(2), (8) Grosse Holtforth M, Wilm K, Beyermann S, Rhode A, Trost S, Steyer R. Differential change in integrative psychotherapy: A re-analysis of a change-factor based RCT in a naturalistic setting. Psychotherapy Research 2011; 21(6), (9) Constantino MJ, Ametrano RM, Greenberg RP. Clinician interventions and participant characteristics that foster adaptive patient expectations for psychotherapy and psychotherapeutic change. Psychotherapy 2012; 49(4), 557. (10) Martínez O, Beitia M, Araluce K, Ayerra JM, Cela C, Grijalvo J et al. Estudio de las primeras consultas en un Centro de Salud Mental (II). Características clínicas, sucesos vitales, ajuste y apoyo social, motivación y expectativas. Rev Asoc Esp Neurpsiq. 1997; 17 (62), (11) Pekarik G. Psychotherapy abbreviation. A practical guide. New York: The Haworth Press, (12) Fernández Méndez J, Luego Castro MA, García Haro J, Cabero Álvarez A, González Díaz, MD, Braña Menéndez B, Cuesta Izquierdo M, Caunedo Riesco, PJ. Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental I: Diseño, tratamientos y procedimiento. Rev Asoc Esp Neurpsiq. 2010; 30 (108), (13) Fernández Méndez J, Luego Castro MA, García Haro J, Cabero Álvarez A, González Díaz, MD, Braña Menéndez B, Cuesta Izquierdo M, Caunedo Riesco, PJ. Efectividad de la psicoterapia breve en los centros de salud mental II: Resultados. Rev Asoc Esp Neurpsiq. 2011; 31 (109), (14) Pekarik G. Beyond effectiveness: Users of consumer-oriented criteria in defining treatment success. En: Giles TR (eds), Handbook of effective psychotherapy, pp New York: Plenun, 1993.

41 Análisis de la demanda en Salud Mental en el Principado de Asturias (II): (15) Retolaza A, Grandes G. Expectativas y satisfacción de los usuarios de un centro de salud mental. Actas Esp. Psiquiatr. 2003; 31 (4), (16) Pastor Sirera, J. El psicólogo en atención primaria: un debate necesario en el sistema nacional de salud. Papeles del Psicólogo. 2008; 29 (3), (17) OCU. Menos fármacos, más psicoterapia. Revista OCU-Salud. 2012; 100, (18) Feixas G, Miró MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona, Paidós Ibérica, (19) Norcross JC y Wampold BE. What works for whom. Tailoring psychotherapy to the person. Journal of Clinical Psychology 2011; 67, (20) Miller WR, Rollnick S. La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Barcelona, Paidós Ibérica, (21) Moreno E, Moriana JA. El tratamiento de problemas psicológicos y de salud mental en Atención Primaria. Análisis y perspectiva desde el punto de vista de los médicos de familia. Comunicaciones de la Jornada Psicología Clínica en Atención Primaria: Una necesidad y derecho de las personas. Madrid: 19 Noviembre Disponible en php?page=jornadapcap [Consulta: ] (22) Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Guías de Práctica Clínica en el SNS. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid, MSC (23) Jiménez Estévez JF. El papel del Observatorio de Salud Mental y los criterios de calidad asistencial de la AEN en la evaluación y planificación asistencial. Recursos de profesionales en CSM y de dispositivos de atención a pacientes con TMG en España. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2011, vol. 31 no.4 Madrid oct.-dic. (24) Estrategia en Salud Mental Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Disponible en plancalidadsns/docs/saludmental/saludmental pdf

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43 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes. The measurement of reflective capacity: instruments available in spanish and pending tasks. María Sánchez Pascual a, Leticia León Quismondo b, Araceli García López de Arenosa c, Josefina Mas Hesse d, Alberto Fernández Liria e. a, b, c, d y e Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España. Correspondencia: Alberto Fernández Liria (afliria@gmail.com) Recibido: 01/12/2014; aceptado: 25/03/2015 RESUMEN: Introducción: La medida de la función reflexiva se ha convertido en un aspecto central para la evaluación e investigación de procesos en psicoterapia. Material y método: Se realizó una revisión sistemática de los instrumentos propuestos para la medida de la función reflexiva, actualizando la realizada por Luyten en el año Se realizó también una revisión de los instrumentos validados en lengua castellana. Resultados: Se encontraron cuestionarios, entrevistas, pruebas experimentales y proyectivas indicadas para la medida de función reflexiva. Conclusiones: En el momento actual faltan instrumentos validados en castellano para poder realizar investigaciones en este campo. Por esta razón, se hacen recomendaciones sobre formación de evaluadores, la puesta a prueba de instrumentos ya validados en muestras clínicas y la validación de instrumentos no disponibles en castellano. Palabras clave: test, mentalización, función reflexiva, escala, entrevista, cuestionario, medida. ABSTRACT: Introduction: The measurement of reflective functioning has become a central aspect for evaluation and processes investigation in psychotherapy. Material and method: A systematic review of the proposed instruments for measuring reflective functioning was performed, updating that one realized by Luyten in A review of validated instruments in Spanish was also performed. Results: Questionnaires, interviews, experimental and projective tests indicated for the measurement of reflective functioning were found. Conclusions: At the current time, instruments validated in Spanish are absent to be able to perform investigations in this field. For this reason, recommendations for evaluators training, testing validated instruments in clinical samples and validation of non-available instruments in Spanish are performed. Key words: test, mentalizing, mentalization, reflective functioning, scale, interview, questionnaire, measure. Introducción En los últimos años se han desarrollado intervenciones psicoterapéuticas que han demostrado su eficacia sobre distintas condiciones clínicas y que se han concebido con la intención declarada de potenciar la capacidad de mentalizar (1 9). Estas terapias basadas en la mentalización encuentran su base teórica en la teoría del apego propuesta por John Bowlby (10 14), en los desarrollos experimentales que de la misma han hecho autores como Ainsworth, Main y Fonagy (15-16), en la Teoría de la Mente desarrollada por Premack y Woodruff (17), y en los estudios realizados sobre la teoría de la mente en personas con autismo (18-19), con esquizofrenia (20-21) y con personalidad límite (2).

44 488 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández Para Bateman y Fonagy (22) la mentalización es un proceso básico para la regulación emocional, el funcionamiento interpersonal y el desarrollo de una identidad integrada. Las primeras propuestas de estos autores se dirigieron al tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad, cuyas manifestaciones consideraban que podían entenderse como resultado de fallos en la mentalización. Hoy ese grupo plantea que la mentalización puede ser considerada como una suerte de factor común en psicoterapia y el uso de intervenciones orientadas a promover la capacidad de mentalización han sido propuestas para otros muchos trastornos (2 9, 23 25). Para este grupo de autores la capacidad de mentalización es algo que se puede detectar y medir, pudiendo ser utilizada como medida para guiar el tratamiento. Los primeros instrumentos empleados para medirla eran sumamente complicados y requerían de análisis formales del discurso sobre entrevistas estructuradas, como el Adult Attachment Interview (AAI) (26). Posteriormente se ha trabajado intensamente y se sigue trabajando hoy - para desarrollar instrumentos de manejo más sencillo, aunque no se ha llegado a un acuerdo sobre la validez de ninguno de ellos que pueda ser considerado como un gold standard del modo en el que pueda serlo el original análisis de las narrativas del AAI (27). Pocos de los instrumentos desarrollados han sido validados y aún menos están disponibles en castellano. Este trabajo pretende revisar los instrumentos propuestos para medir la capacidad reflexiva y, en base a ello, hacer una propuesta de trabajo para validar los necesarios para investigar en esta materia en castellano. Para ello tomaremos como base el capítulo de Luyten (27) donde se revisa el estado de la cuestión, incluyendo información sobre alguno de los que están en elaboración en el año Conceptos básicos Hay una serie de conceptos procedentes de diferentes campos de investigación que parecen referirse a las mismas funciones y que, a veces, han sido utilizados como sinónimos. El concepto de capacidad reflexiva, que Fonagy y sus colaboradores definen en 1991 (28) proviene de los estudios sobre transmisión intergeneracional del vínculo de apego que realizaron estos autores, usando la Entrevista del Apego Adulto y observando si los sujetos se referían o no a estados mentales cuando se les pedía que hablaran de experiencias relacionales de su infancia. La capacidad reflexiva puede ser entendida como un conjunto de funciones psíquicas superiores que nos permiten identificar y comprender nuestros propios estados mentales y los de los otros. Capacidades que, a través de un mecanismo representa-

45 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 489 cional e inferencial, permiten interpretar las intenciones, los deseos, sentimientos y creencias, propios y ajenas. Es por tanto una capacidad compleja que permite al ser humano distinguir entre la realidad interna y externa. Como consecuencia de la posesión de estas cualidades, podemos predecir y explicar la propia conducta y de los otros (29). La capacidad de mentalizar o mentalización es la capacidad para comprender el propio comportamiento y el de otros a través de la identificación y atribución de estados mentales. Se trata de un concepto multidimensional que incluye tanto procesos como contenidos mentales (30). La mentalización requiere procesos tales como la simbolización, procesamiento y transformación de representaciones mentales, pensamiento y emociones. Engloba además procesos de distinta complejidad, desde entender un estado afectivo hasta realizar una narración autobiográfica (31). Esta capacidad se desarrolla a lo largo de la historia vital de la persona, influenciada en gran medida por las relaciones de apego tempranas con los progenitores. En este sentido, la alta capacidad reflexiva de un niño correlaciona con un apego seguro con sus progenitores, que a su vez correlaciona con una elevada capacidad reflexiva de los mismos (15, 32). Tanto la mentalización como la función reflexiva comparten la función de tomar conciencia y regular los estados mentales. En este artículo utilizaremos el término capacidad reflexiva englobando las funciones referentes a la mentalización, ya que desarrollar la capacidad de mentalizar es incrementar la capacidad reflexiva. En los últimos tiempos se ha concedido una importancia creciente a cuatro polaridades de la mentalización, que para funcionar adecuadamente deben estar bien equilibradas en cada momento. Estas polaridades se refieren a: procesos focalizados en sí mismo o en el otro, procesos automáticos o controlados, procesos cognitivos o afectivos, y procesos basados en manifestaciones externas o en el mundo interno de la persona (22, 29, 33-34). Polaridad entre mentalización focalizada en sí mismo VS focalizada en el otro. La mentalización focalizada en uno mismo, con interés por los propios sentimientos, pensamientos, etc., así como por los cambios en el estado mental en distintos momentos o contextos, permite entender la propia subjetividad, dejando siempre un espacio para reconocer que no siempre tenemos pleno acceso a nuestro funcionamiento mental. Focalizar en uno mismo permite mentalizar la afectividad, es decir, reflexionar sobre las propias emociones, comprendiendo su significado para nosotros en cada contexto (27, 31) Por otra parte, la mentalización focalizada en el otro (con el que la persona interacciona o no), se refiere a la capacidad de prestar atención a los estados mentales del otro y comprenderlos, entendiendo que el otro tiene su propio mundo interno, sus ideas, intenciones, valores y emociones propias y diferenciadas. Dentro de esta capacidad es importante darse cuenta de que el mundo interno del otro es opaco y que por

46 490 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández ello sólo podemos aproximarnos a él con inferencias e hipótesis, de forma que una mentalización efectiva no se confunda con una realidad a la que no tenemos acceso (25). Polaridad entre mentalización automática o implícita VS mentalización controlada o explícita. La mentalización automática o implícita transcurre por una serie de procesos no reflexivos ni conscientes, tratándose de un proceso rápido, intuitivo, y que incluye juicios, sentimientos y pensamientos de los cuales es difícil dar cuenta. En contraste, la mentalización controlada o explicita es consciente, simbolizada (verbalizada) y requiere atención, esfuerzo y reflexión. Requiere por tanto una intención de exploración de los procesos mentales propios y ajenos (15). Esta simbolización permite una distancia entre lo que se piensa y la realidad, y con ello cierta flexibilidad en el sistema de pensamiento. Polaridad entre mentalización focalizada en procesos cognitivos VS focalizada en procesos afectivos. La mentalización focalizada en lo cognitivo permite reflexionar sobre el funcionamiento mental, es decir, relacionar estados mentales con conductas, predecir comportamientos, reflexionar sobre los propios pensamientos, etc., basándonos en pensamientos, creencias e interpretaciones. En el polo opuesto se encuentra la mentalización focalizada en lo afectivo, que implica necesariamente algún grado de experiencia afectiva, ya sea de uno mismo, por contactar con el mundo emocional y afectivo propio, o de los demás, al captar su estado afectivo. En este sentido, esta capacidad se relaciona con la intuición, la empatía automática, la resonancia afectiva o la sintonización emocional. Polaridad entre mentalización centrada en el mundo externo VS centrada en lo interno. La mentalización focalizada en lo externo se refiere a la reflexión sobre características externas propias o ajenas, tales como el aspecto físico, el lenguaje no verbal, los cambios fisiológicos, la expresión de emociones, etc. En contraste, la polaridad focalizada en lo interno se refiere a la mentalización sobre las experiencias subjetivas, internas, mentales o emocionales, del sí mismo o de los otros, como pueden ser la autorreflexión o la reflexión e inferencias sobre el funcionamiento mental de los demás. Para mentalizar de manera efectiva es necesaria una flexibilidad entre estas polaridades, de forma que predomine un polo u otro según el contexto, por ejemplo, permitiendo tanto captar rápida e intuitivamente algo que está ocurriendo en la relación con alguien como poder pararse a pensar sobre esto, así como poder cuestionarlo y darse cuenta de cómo esta primera impresión ha estado influida por creencias o prejuicios que distorsionan la percepción, o, por el contrario, son ajustadas y suficientemente fiables. Lanza Castelli (31) da el siguiente ejemplo:

47 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 491 el proceso de inferir deliberadamente las creencias que determinan cierto comportamiento de otra persona, supone el predominio de los siguientes polos: proceso focalizado en el otro (en la polaridad focalizados en sí mismo o en el otro ), proceso controlado (en la polaridad procesos automáti cos o controlados ), proceso cognitivo (en la polaridad procesos cognitivos o afectivos ), basado en lo interno (en la polaridad procesos basados en lo interno o en lo externo ). En cambio, el empatizar espontáneo, que incluye una sintonía no deliberada con el estado afectivo del otro a la vista de la expresión de sus emociones, implica el predo minio del polo focalizado en el otro, del polo proce sos automáticos, del polo proceso afectivo, del polo basado en lo externo. La cognición social puede definirse como el conjunto de procesos cognitivos y emocionales que están implicados en situaciones de interacción social. Se compone de procesos como percibir, procesar y evaluar estímulos que nos permiten construir una representación social de nuestro entorno (35). En este trabajo se tiene en cuenta el constructo de cognición social por su proximidad e inclusión dentro de lo que entendemos por capacidad reflexiva. En los últimos años se ha investigado mucho en el campo de la cognición social, campo que ha demostrado tener un importante poder explicativo en personas con esquizofrenia (20-21, 36), en la asociación con síntomas negativos (37-38), síntomas de desorganización (39) y encontrándose resultados más controvertidos para la asociación con sintomatología paranoide (40-41). En este mismo sentido, se ha estudiado también la relación de la cognición social con el síndrome de Asperger (42) y con población normal en situaciones de estrés (43). En relación al estudio que nos compete, algunas pruebas descritas para la evaluación de la cognición social pueden ser útiles para evaluar facetas de la capacidad reflexiva, dada la similitud de los constructos inherentes. Próposito El propósito de este trabajo es revisar qué instrumentos existen validados en castellano y qué trabajos de investigación habría que poner en marcha para dotarnos de los necesarios para investigar en este campo. Material y Método Partimos de la revisión de Luyten que incluye tanto textos publicados como en elaboración hasta 2011 (27). En ella se revisan 86 trabajos que hacen referencia a 42

48 492 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández instrumentos de los que se intentó obtener la versión en el idioma original e información sobre adaptaciones en castellano validadas o en curso. Cuestionarios Beliefs about Emotions Scale (Rimes & Chalder, 2010) Toronto Alexithymia Questionnaire (Bagby, Parker y Taylor, 1994) Kentucky Mindfulness Scale-Describe and Act with Awareness subscales (Baer, Smith y Allen, 2004) Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (Brown y Ryan, 2003) Levels of Emotional Awareness Scale (Lane, Quinlan, Schwartz y Walker, 1990) Psychological Mindedness Scale (Shill y Lumbey, 2002) Interpersonal Reactivity Index (IRI) (Davis, 1983) Empathy Quotient (EQ) (Lawrence, Shaw, Baker, Baron-Cohen y David, 2004) Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (Salovey y Grewal, 2005) Reflective Functioning Questionaire (Fonagy y Ghinai, 2008) Parental Reflective Functioning Questionnaire (Luyten et al., 2009) Mentalization Stories Test for adolescents (Vrouva y Fonagy, 2009) Tabla 1. Cuestionarios en inglés Dimensiones Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Sí mismo Otros Cognitivo Afectivo Interno Externo Automático- Controlado Automático Controlado X (X) X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X (X) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X X X (X) X X X X X X (X) X X X X X X (X) X X X X X (X) X

49 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 493 Tabla 2. Entrevistas en inglés Dimensiones Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Automático- Entrevistas o sistemas Controlado de codificación de Sí mismo Otros Cognitivticlado Afectivo Interno Externo Automá- Contro- narrativas Adult Attachment X X X X X (X) (X) X Interview- RFS (Fonagy, Target, Steele y Steele, 1998) Parent Development X X X X X (X) (X) X Interview- RFS (Slade, Aber, Berger, Bresgi y Kaplan, 2002) Working Model of X X X X X (X) (X) X the Child Interview- RFS (Grienenberger, Kelly y Slade, 2005) Toronto Structured X X X X (X) X Interview for Alexithimia (Bagby, Taylor, Parker y Dickens, 2006) Mental States X X X X X X (X) X Measure and Grille de l élaboration Verbale de l Affect (Bouchard et al., 2008) Metacognition X X X X X (X) X Assessment Scale (Carcione et al., 2007) Intentionality Scale X X X X (X) (X) X Hill, Fonagy, Lancaster y Broyden, 2007) Internatinal State X X X X X (X) X Lexicon (Beeghly y Cicchetti, 1994) Child Attachment Interview (CAI) Protocol (Shmueli-Goetz, Target, Fonagy y Datta, 2008) X X X X X (X) X

50 494 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández Tareas experimentalesobservacionales Reading the Mind in the Eyes Test (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, Raste y Plumb, 2001) Reading the Mind in Voice Test (Golan, Baron-Cohen, Hill y Rutherford, 2007) Reading the Mind in Films Task (Golan, Baron-Cohen y Golan, 2008) International Affective Picture System (IAPS) (Lang, Bradley y Cuthbert, 2008) NimStim Set of Facial Expressions (Tottenham et al., 2009) Face Morphs (Bailey et al., 2008) Dynamic Body Expressions Pichon, de Gelder y Grèzes (2009) Electromyography of facial mimicry (Sonnby-Borgström y Jönsson, 2004) Affect labeling (Lieberman et al., 2007) Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Dziobek, Fleck, Kalbe et al., 2006) Trust Task (King-Casas et al., 2008) Interoceptive Sensitive (Barrett, Quigley, Bliss-Moreau y Aronson, 2004) Tabla 3. Tareas experimentales en inglés Dimensiones Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Automático- Controlado Sí mismo Otros Cognitivo Afectivo Interno Externo Automático Controlado X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X (X) X (X) X (X) X X X X X X X X X X X X X (X) X (X) X X X X X X X X X X X

51 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 495 Empathy for Pain in Others (Hein y Singer, 2008) Manipulating Body Consciusness (Brass, Schmitt, Splenger y Gergely, 2007); (Lenggenhager, Tadi, Metzinger y Blanke, 2007) Animated Theory of Mind Inventory for Children (Beaumont y Sofronoff, 2008) Maternal Mind Mindedness (Meins y Fernyhough, 2006) Maternal Accuracy Paradigm (Sharp, Fonagy y Goodyer, 2006) Strange Stories Task (Happé, 2004) (X) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X X (X) (X) X X X X X (X) (X) X X X X X X Tabla 4. Test proyectivos en inglés Test proyectivos Thematic Apperception Test (Luyten et al., 2010) Projective Imagination Test (Blackshaw, Kinderman, Hare y Hatton, 2001) Dimensiones Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Automático-Controlado Sí mismo Otros Cognitivo Afectivo Interno Externo Automático Controlado (X) X X X X X (X) X (X) X X X X X (X) X Se hizo una búsqueda exhaustiva en Pubmed con la siguiente estrategia de búsqueda que se ha actualizado hasta 01/10/2014: Revisión sistemática, Meta-análisis: (((Test*[Title]) AND (((mentalizing) OR mentalization) OR ((reflective*) AND ((functioning) OR function))))) OR ((((((mentalizing[title/abstract]) OR mentalization[title/abstract])) OR ((reflective*[title/abstract]) AND (functioning OR function[title/abstract])))) AND ((((scale*) OR interview*)) OR ((questionnaire*) OR measure*))) La búsqueda bibliográfica identificó 58 artículos más. Se consiguieron todos los artículos a texto completo, que se distribuyeron entre los miembros de los distintos subgrupos para su evaluación.

52 496 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández Cuestionarios Escala de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Questionnaire) (Moral de la Rubia, J., Retamales, R., 2001) Spanish version of Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (Soler, J, Tejedor, R., Feliu-Soler, A., Pascual, J.C., Cebolla, A., Soriano, J., Álvarez, E., y Pérez, V.., 2012) Índice de reactividad Interpersonal (IRI) (Pérez-Albéniz, A., de Paul, J., Etxeberría, J, Paz, M., y Torres, E., 2003) Spanish version of the Mayer-Salovey- Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) (Extremera, N., Fernández-Berroal, P. y Salovey, P., 2006) Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI) (Lanza Castelli, G. y Bilbao, I., 2011) Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM) (Lanza Castelli, G., 2010) Tabla 5. Instrumentos en castellano Dimensiones Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Automático-Controlado Sí mismo Otros Cognitivo Afectivo Interno Externo Automático Controlado X X X X X X X X X (X) X X X X X X X X X X X X X (X) X X X X X X X X X X X X X X X (X) X

53 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 497 Dimensiones Tareas experimentales-observacionales Sí mismo-otros Cognitivo-Afectivo Interno-Externo Automático-Controlado Sí mismo Otros Cognitivo Afectivo Interno Externo Automáticlado Contro- Test de La lectura X X X X X X X X de la mente en los ojos (Fernández-Abascal, E., Cabello, R., Fernández-Berrocal, P. y Baron Cohen, S., 2013) Spanish version of X X X X X (X) X Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Lahera, G. et al., 2014) Resultados Instrumentos existentes en inglés En el trabajo de Luyten (27) se revisan los instrumentos que se detallan en la tabla 1 clasificados en tres categorías: 1) cuestionarios 2) entrevistas o sistemas de codificación de narrativas 3) tareas experimentales En relación a los cuestionarios (Tabla 1), ninguno de ellos mide el funcionamiento en todas las polaridades. El que más se aproxima a ello es el Mayer-Salovey- Caruso Emotional Intelligence Test (44), aunque los autores reconocen que no mide satisfactoriamente la mentalización automática. Ésta sólo es medida (nunca satisfactoriamente a juicio de Luyten y colaboradores), por el Kentucky Mindfulness Scale- Describe and Act with Awareness subscales (45), el Mindful Attention Awareness Scale (46) y el Empathy Quotient (47), ninguno de los cuales atiende a la mentalización externa. De ésta sólo se ocupan (y sólo parcialmente), además del ya citado Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (44), el Reflective Functioning Questionnaire (48), el Parental Reflective Functioning Questionnaire (49), Mentalization Stories Test for Adolescents (50). Luyten (27) refleja el acuerdo existente en que las entrevistas o análisis de narrativas son las únicas pruebas que poseen una alta fiabilidad y validez. Una de las principales limitaciones que presentan estas pruebas son la gran cantidad de tiempo que ha de emplearse en la aplicación y la extensa formación que requieren los investigadores para lograr una interfiabilidad entre observadores adecuada. Luyten señala también como una limitación a tener en cuenta, el carácter retrospectivo de

54 498 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández su corrección y su baja generalización debido a la especificidad de su contenido (relaciones interpersonales específicas). Para subsanar el carácter retrospectivo de las pruebas sugiere la posibilidad de trabajar con pruebas donde se pueda medir dicha capacidad de manera inmediata (situaciones de estrés, procedimiento de procesamiento afectivo, medidas de movimientos oculares o EEG). Con respecto a tareas experimentales Luyten (27) señala su capacidad para poder medir de manera diferenciada e integrada aspectos cognitivos y afectivos. Estas pruebas han demostrado ser útiles para medir diferentes problemas en la mentalización y son notablemente menos costosas de aplicar que el análisis de narrativas (y, aunque más que los cuestionarios, son menos tediosas que éstos). Un ejemplo de ellas es The Reading the Mind in the eyes (51) que mide la integración de aspectos cognitivos y afectivos. Existen otras pruebas que lo hacen de manera diferenciada como Empathy Quotient de Baron-Cohen (47). No han podido ser obtenidos los artículos de los siguientes instrumentos: Reflective Functioning Questionnaire (48), Parental Reflective Functioning Questionnaire (49), Mentalization Stories Test for Adolescents (50), Parent Development Interview (52), Mental States Measure and Grille de l élaboration Verbale de l Affect (53), Metacognition Assessment Scale (54), Internatinal State Lexicon (55), Trust Task (56), Animated Theory of Mind Inventory for Children (57), Maternal Mind Mindedness (58), Maternal Accuracy Paradigm y Thematic Apperception Test (59). Instrumentos en Castellano Se han encontrado versiones en castellano de los siguientes instrumentos (Tabla 5): Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM) (60). Es un instrumento en donde se le presentan una serie de situaciones al sujeto sobre las cuales se realizan preguntas que promueven la capacidad reflexiva. Las respuestas del entrevistado son posteriormente tabuladas, y puntuadas, de modo tal que se realizan dos tipos de análisis, cuantitativo y cualitativo. El análisis cuantitativo se basa en la Escala para la Función Reflexiva (61), con algunos agregados. Evalúa todas las dimensiones que componen la capacidad reflexiva desde el modelo de polaridades. Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI) (31). Es un instrumento que puede aplicarse a través de dos procedimientos distintos: Solicitar al sujeto que relate episodios vin culares con personas significativas de su medio social o familiar. También a través de la entrevista RAP (Relationship Anecdotes Para digm), una entrevista estructurada en la que se pide que relate diez episodios relacionales específicos en los que describa algo que ocurrió con otra persona, indicando cuándo y con quién tuvo lugar dicho episodio, así como lo que la otra persona y él mismo hicieron o dijeron.

55 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 499 A medida que el paciente o entrevistado relata cada uno de los episodios relacionales mencionados, se procede a formularle las preguntas específicas para evaluar distin tos aspectos de la mentalización presentes en dicho episodio. Mesuring Emotional Intelligence with the MSCEIT V2.0 (Versión Española) (62). Evalúa percepción de emociones con precisión, el uso de emoción para facilitar pensamiento, emoción comprensiva, y la gestión de emociones. Las tareas que se proponen en la aplicación y el modo de corrección son semejantes a la versión original. Está pendiente la realización de más estudios que refuercen la validez de la prueba. Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Versión Española) (63). Consiste en un método audiovisual de evaluación de la cognición social, en el que el sujeto debe realizar una serie de inferencias acerca de los estados mentales de los protagonistas de la historia. Se muestra un vídeo de 15 minutos en el que aparecen 4 personajes interaccionando. El vídeo se detiene en 46 ocasiones, preguntando al sujeto acerca de los sentimientos, pensamientos e intenciones de sus protagonistas. A través de este procedimiento se obtiene una puntuación total en cognición social y en los tres tipos de errores (hipermentalización, hipomentalización y no mentalización). Mindful Atention Awareness Scale (MAAS) (Versión Española) (64). Es un autoinforme formado por 15 ítems de escala tipo likert que evalúa la capacidad general de mindfulness de un individuo. La adaptación española goza de buenas propiedades, tanto en términos de validez como de fiabilidad. Índice de Reactividad Interpersonal (IRI) (65). Al igual que en la versión original, nace como una escala para evaluar la empatía desde una aproximación multidimensional. Se trata de un cuestionario de 28 ítems divididos en 4 subescalas (Toma de perspectiva, Fantasía, Preocupación empática y Estrés interpersonal). En concreto, este instrumento evalúa la empatía implícita (que tiene que ver con lo necesario para poner en marcha la mentalización implícita). Test de lectura de la mente en los ojos (66). Este instrumento está traducido al castellano pero no está validado actualmente. Cuenta con 36 fotografías de la región de los ojos, en las que la persona tiene que elegir qué está pensando o sintiendo la persona, con 4 opciones de respuesta. El instrumento incluye un glosario de términos por si no estás seguro de las palabras que aparecen entre las opciones de respuesta. Cuestionario de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Questionnaire (TAS- 20) (67). Se trata de una escala autoaplicada de 20 ítems con seis posibilidades de respuesta, que van desde muy en desacuerdo hasta muy de acuerdo y que se puntúan entre 0 y 5. Consta de tres factores: dificultad en identificar sentimientos, dificultad para describir sentimientos y pensamiento orientado externamente. Este instrumento está orientado a detectar la capacidad del sujeto para identificar las

56 500 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández emociones propias y darles expresión verbal y ha sido muy utilizado en trastornos del espectro autista. Ha sido validado en varias poblaciones además de en la española, como en la griega y la italiana. Discusión Entrevistas El patrón oro para la evaluación de la capacidad reflexiva son las entrevistas semiestructuradas que se evalúan mediante la aplicación de unas escalas que valoran la cualidad del discurso (27). Estas incluyen la historia de paciente, su historia de relaciones de apego pasada y actual y evaluación concreta de las quejas de los pacientes y los síntomas que estén relacionados con estas relaciones. Existen dos de ellas que miden todas las dimensiones de la capacidad reflexiva propuestas por Luyten. La Adult Attachment Interview-RFS (61) mide la representación del apego adulto a través de los recuerdos de la infancia de la persona mediante el análisis del discurso. Es un instrumento con buenas propiedades psicométricas que está validado en diversas muestras y que, además, incluye una escala que evalúa la capacidad de mentalización del individuo. Sin embargo, presenta como inconveniente que requiere un proceso laborioso de formación del profesional para su administración y calificación. La Working Model of the Child Interview-RFS (68), evalúa la representación interna que el adulto tiene con su hijo. Tiene la ventaja de que puede administrarse de manera autoaplicada o en vídeo, lo que supondría un ahorro de tiempo importante. Por otro lado, existe una versión para población infantil entre los 7 y los 12 años con características parecidas a la Adult Attachment Interview-RFS (61), la Child Attachment Interview (CAI) Protocol (69). En esta entrevista se solicita a la persona una descripción de la relación con su cuidador principal. Este instrumento tiene el objetivo de valorar la representación propia y de los otros y que posee buenas propiedades psicométricas. Otra entrevista disponibles para la evaluación de la función reflexiva, no tan completa como las anteriores, es la Toronto Structured Interview for Alexithimia (70). Al igual que su correspondiente versión en formato cuestionario, el Toronto Alexithymia Questionnaire (71), no atiende a la dimensión interpersonal, sino que únicamente evalúa la capacidad para identificar sentimientos y describirlos. Cuestionarios De los cuestionarios disponibles, el MSCEIT (44), el Reflective Functioning Questionarie (48) y el Parental Reflective Functioning Questionarie (49) evalúan

57 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 501 todas las dimensiones que conforman la capacidad reflexiva a excepción del polo automático. El MSCEIT (44) es el único que evalúa todas las dimensiones de la capacidad reflexiva. Existe una adaptación al castellano (62) y la posibilidad de ser administrado por ordenador con los beneficios de costes que eso conlleva. Como limitaciones, que en el propio estudio señalan, existe la necesidad de estudios posteriores que valoren su validez y medida de distintas variables. El RFQ (Reflective Functioning Questionarie) (48) y el PRFQ (Parental Reflective Functioning Questionarie) (49) también miden todas las esferas de la capacidad reflexiva. Aunque aparecen citados en el capítulo de Luyten (27) se trata de manuales no publicados todavía porque están en desarrollo y tampoco están publicadas sus propiedades psicométricas por lo que no podemos realizar un análisis exhaustivo de los mismos. Otro grupo de cuestionarios que miden casi todas las esferas que conforman la capacidad reflexiva, excepto lo referente al mundo externo y el funcionamiento automático, son Levels of Emotional Awareness Scale (72), Psychological Mindedness Scale (73), Empathy Quotient (EQ) (47) y Beliefs about Emotions Scale (74). El Levels of Emotional Awareness Scale (72) está más destinado a la medida de conciencia emocional, no mide todas las áreas que conforman la funciones reflexiva omitiendo aspectos importantes como las intenciones. Requiere capacidad de identificación y expresión emocional por parte de los sujetos a quienes se les administra por lo que limita el área de aplicación muestral. Por parte del equipo experto requiere un entrenamiento específico en la aplicación y la corrección del mismo. El Psychological Mindedness Scale (73) sí que evalúa la capacidad del individuo para reflexionar sobre pensamientos y sentimientos así como acciones e intenciones de sí mismo y de los otros. El Beliefs about Emotions Scale (74) únicamente proporciona información sobre las creencias del individuo acerca de sus propias emociones pero no mide el componente interpersonal de las mismas. Entre sus ventajas se encuentran su sencilla aplicación y sus buenas propiedades psicométricas, el inconveniente es que dichas propiedades están limitadas al estudio de una patología concreta, la fatiga crónica, sin grupo control de comparación. El Empathy Quotient (47) es el único de este grupo que evalúa la esfera automática de la capacidad reflexiva. Apoya la perspectiva multidisciplinar de la empatía, tanto cognitiva, emocional como de las habilidades sociales. Las ventajas que presenta es que atiende a todas las dimensiones mencionadas anteriormente a excepción de la valoración mundo externo. Es de fácil aplicación y está validado. Además está basado en la teoría empatía de Baron Cohen que presenta un gran apoyo empírico. Los cuestionarios que no evalúan la dimensión interpersonal y por tanto el mundo externo del sujeto son Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) (46) y

58 502 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández Kentucky Mindfulness Scale-Describe and Act with Awareness subscales (45). Tareas Experimentales Han sido muy diversas las estrategias utilizadas para evaluar la función reflexiva mediante tareas experimentales. Estas pruebas han demostrado ser útiles para medir de manera diferenciada e integrada tantos los aspectos cognitivos como los afectivos de la metacognición. Una ventaja global de este tercer grupo de instrumentos es que resultan menos costosos en su aplicación en comparación con las entrevistas, así como menos tediosos que los cuestionarios. De las tareas examinadas, la única que evalúa todas las dimensiones propuestas de la capacidad reflexiva es la Manipulating Body Consciusness (75), siendo un instrumento que hace hincapié en la capacidad del individuo para predecir las intenciones de los otros en una variedad de contextos. Existe un grupo de instrumentos que evalúa las dimensiones de la capacidad reflexiva que tienen que ver con el los otros, con el mundo externo y con el funcionamiento controlado. En este grupo se encontrarían las siguientes pruebas: Reading the Mind in the Eyes Test (51), Reading the Mind in Voice Test (76), NimStim Set of Facial Expressions (77), Affect Labelling (78). El Reading the Mind in Films Task (79) se diferencia de los anteriores en que sí evalúa el mundo interno de la persona. El grupo de trabajo de Baron Cohen ha elaborado el Reading the Mind in the Eyes Test (51), el Reading the Mind in Voice Test (76) y el Reading the Mind in Films Task (79), los cuales han ido adquiriendo repercursión en su uso como medida mind reading. Cabría destacar el Reading the Mind in Films Task (79), en el que al participante se le muestran 22 escenas sociales breves en formato de película. Requiere una integración multimodal de la información socio-emocional y, por tanto, añade validez ecológica a los anteriores instrumentos. Además, las puntuaciones en esta escala correlacionan significativamente con las tareas complejas de reconocimiento de emociones, lo que confirma su validez, tales como The Cambridge Mindreading Face-Voice Battery (CAM) (80). Similar a la anterior, aparece la prueba Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (42) que evalúa todas las dimensiones de la capacidad reflexiva, excepto la relacionada con el sí mismo. En ella, el participante tiene que visionar una película en la que interaccionan cuatro personajes, y por tanto se trataría de mentalización en tercera persona. No obstante, podría tenerse en cuenta cómo influye el proceso de identificación con los personajes en la elección de las respuestas. No implica al observador como agente en la interacción, por lo que puede haber aspectos que comprometen la capacidad de mentalización que no estén contemplados por la prueba. La prueba proporciona una puntuación global en cognición social, además de puntuaciones en los errores específicos de esta capacidad (errores por hipermentalización, por hipomentalización y de no mentalización). A pesar de que su tiempo de

59 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 503 administración es extenso (aproximadamente una hora) muestra la ventaja de poder ser autoaplicado o administrado en grupo, y de presentar un uso extenso en poblaciones con limitación en la capacidad de mind reading. El instrumento ha sido traducido y validado en castellano por nuestro grupo (63). Por su parte, el NimStim Set of Facial Expressions (77) queda restringido a la medida del reconocimiento expresivo de rostros, al igual que Reading the Mind in the Eyes Test (51), mientras que el Affect Labelling (78) añade la medida del procesamiento no lingüístico del afecto. Existe otra vertiente de instrumentos elaborados que evalúan la respuesta fisiológica cerebral del individuo ante estímulos emocionales, aunque no han sido utilizados en poblaciones clínicas. Entre estos se encontraría el Electromyography of Facial Mimicry (81) Dynamic Body Expressions (82), Face Morphs (83) y Empathy for Pain in Others (84). El estudio de la pérdida de la capacidad reflexiva en situaciones de interacción social, situaciones bajo tensión, supondría una línea de investigación de interés. Para ello sería necesaria la elaboración de autoinfomes accesibles y poco complejos que den cuenta de ello. Actualmente se puede obtener un acercamiento a este tipo de medida desde paradigmas de pruebas experimentales pero todavía presentan limitaciones en cuanto a que requieren tecnologías muy complejas y costosas de aplicar (27). Los instrumentos desarrollados en Argentina por Lanza Castelli descritos más arriba, Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM) (60) y Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (ME- MCI) (31) han sido poco utilizados en población clínica y son de aplicación complicada, aunque parecen prometedores. Proyectivos El Projective Imagination Test (85) mide todas las dimensiones de la capacidad reflexiva de manera adecuada y exhaustiva y ha sido utilizado con varias poblaciones. La prueba consiste en la presentación de cuatro fotografías con escenas ambigüas, y a partir de las cuales al sujeto se le realizan preguntas sin claves ( Qué está pensando en esta imagen? ) o preguntas con claves ( Qué crees que podría estar pensando o sintiendo el personaje? ), así como que describa con sus propias palabras la historia que muestra el dibujo. A modo de conclusión Como hemos señalado anteriormente, el principal problema para la medida de la función reflexiva es que los instrumentos cuya validez se ha demostrado de modo

60 504 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández concluyente (los que se basan en el análisis de narrativas producidas sobre entrevistas más o menos estructuradas u otros facilitadores más o menos estructurados de producción de discurso, como las pruebas proyectivas) son de aplicación e interpretación trabajosa difícil, tediosa y que sólo es posible tras procesos largos y complejos de formación de los investigadores. La aplicación de análisis sistemáticos del discurso a diferentes materiales, especialmente al Adult Attachment Interview (61), pero también a otros materiales como Child Attachament Interview (69) y Object Relations Inventory (86), sustentan la pretendida validez del constructo de capacidad reflexiva. Estas pruebas tienen varios inconvenientes: son muy costosas y complejas de pasar, la interfiabilidad entre observadores sólo puede garantizarse a través de procesos de formación muy complejos y bajo la supervisión. Recientemente se han desarrollado instrumentos tales como la escala de Función Reflexiva (61) y programas de entrenamiento (como los que el grupo de Bateman y Fonagy llevan a cabo en la Fundación Anna Freud), que permiten formar investigadores para analizar de manera específica la capacidad reflexiva y no otros aspectos que pueden ser medidos desde el AAI, haciendo más aplicables estas estrategias. Existen distintas líneas de investigación vinculadas al desarrollo de análisis de narrativas y transcripciones relacionados con la medida de capacidad reflexiva. Actualmente la validación del auto informe basado en el Cuestionario de Función Reflexiva (48) está en vías investigación. La mayoría de los instrumentos evalúan el polo de capacidad reflexiva controlada aunque existen excepciones, como la Adult Attachment Interview-RFS (61) y el Reflective Functioning Questionarie (48), que incluyen la evaluación del polo automático. Para el desarrollo de la medida del polo automático, estos instrumentos pueden ser aplicados de manera concurrente con situaciones que evoquen tensión, procedimientos afectivos priming 1, el rastreo de ojo o EEG que aportan información sobre procesos menos controlados de la mentalización y permite valorar la automatización de la capacidad reflexiva teniendo en cuenta sus variantes, incidiendo en la baja mentalización presente en varios trastornos. Las tablas incluidas en el presente artículo proporcionan una visión general de diferentes instrumentos que pueden ser adaptados para la medida de capacidad reflexiva en diferentes poblaciones y patologías. Dichos instrumentos evalúan de manera diferenciada los polos que componen la capacidad reflexiva. A la vista de lo propuesto por Luyten (27) y la revisión que ha sido realizada, teniendo en cuenta los diferentes aspectos subyacentes a la capacidad reflexiva, podría tener interés: 1 El Priming Afectivo es un procedimiento conductual en la que se mide el tiempo de reacción de un participante en una tarea donde se reflejan las preferencias implícitas sin que el participante pueda manipular voluntariamente la respuesta. Fazio et al. (1986).

61 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 505 Formar y acreditar evaluadores capaces de trabajar con las entrevistas semiestructuradas (AAI) (61) en castellano para poder utilizarlas como Gold Standar. Poner a prueba en poblaciones clínicas algunos instrumentos validados en castellano: oo Mesuring Emotional Intelligence with the MSCEIT V2.0 (Versión Española) (62). oo Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC) (Versión Española) (63). oo Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM) (60). oo Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI) (31). Validar en castellano los instrumentos más completos de los que ofertan facilidad de aplicación: oo The Reading the Mind in the eyes (51). oo Metacognition Assessment Scale (54). Contactar con los grupos que están desarrollando instrumentos prometedores para intentar un desarrollo paralelo de versiones en castellano: oo Cuestionario de función reflexiva (48). oo Test de Situaciones para la Evaluación de la Mentalización (TESEM) (60). oo Método para la Evaluación de la Mentalización en el Contexto Interpersonal (MEMCI) (31). Una de las dificultades para llevar a cabo este trabajo consiste en que el patrón de oro para la validación debería ser la interpretación de entrevistas y, por tanto sería fundamental contar con un panel de evaluadores de éstas debidamente capacitados para realizar esta función. BIBLIOGRAFÍA (1) Bateman AW, Fonagy P. Individual Techniques of the Basic Model. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (2) Bateman AW, Fonagy P. Borderline Personality Disorder. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (3) Bateman AW, Fonagy P. Antisocial Personality Disorder. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (4) Suchman N, Pajulo M, Kalland M, DeCoste C, Mayes L. At-Risk Mothers of Infants and Toddlers. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p

62 506 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández (5) Skarderud F, Fonagy P. Eating Disorders. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (6) Luyten P, Fonagy P, Lemma A, Target M. Depression. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (7) Allen JG, Lemma A, Fonagy P. Trauma. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (8) Philips B, Kahn U, Bateman AW. Drug Addiction. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (9) Bleiberg E, Rossouw T, Fonagy P. Adolescent Breakdown and Emerging Borderline Personality Disorder. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (10) Bowlby J. Attachment and loss: volume 1. attachment. (Trad cast: El apego y la pérdida - 1. El apego. Barcelona: Paidós, 1998). New York: Basic Books; (11) Bowlby J. Attachment and loss: volume 2. separation. (Trad cast: El apego y la pérdida - 2. La separación. Barcelona: Paidós, 1985). New York: Basic Books; (12) Bowlby J. The making and breaking of affectional bonds (Trad cast: Vínculos afectivos: formación, desarrollo y pérdida, Madrid: Morata, 1986). London: Tavistock; (13) Bowlby J. Attachment and loss: volume 3. loss. (Trad cast: El apego y la pérdida - 3. La pérdida. Barcelona: Paidós, 1993). New York: Basic Nooks; (14) Bowlby J. El Vínculo afectivo (2 a reimpresión). Barcelona: Paidós; (15) Fonagy P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press; (16) Main M, Kaplan N, Cassidy J. Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of representation. Monographs of the Society for Research in Child Development. 1985;50(1-2): (17) Premack D, Woodruff G. Does the Chimpanzee Have a Theory of Mind. Behavioral and Brain Sciences. 1978;1(4): (18) Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a theory of mind? Cognition. 1985;21: (19) Baron-Cohen S. Mindblindness: an essay on autism and theory of mind. Boston: MIT Press/Bradford Books; (20) Frith CD. The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia. Psychology Press; (21) Frith C. Schizophrenia and theory of mind. Psychological Medicine. 2004;34: (22) Bateman AW, Fonagy P. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Handbook of mentalizing in mental health practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; (23) Bateman AW, Fonagy P. Mentalization-based treatment of BPD. Journal of personality disorders. 2004;18: (24) Bateman AW, Fonagy P. Comorbid antisocial and borderline personality disorders: mentalization-based treatment. Journal of clinical psychology. 2008;64: (25) Fonagy P, Bateman A. Mechanism of change in mentalization based treatment of borderline personality disorder. Journal of clinical Psychology. 2006;62:

63 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 507 (26) Hesse E. The Adult Attachment Interview. Historical and current perspectives. In: Cassidy J, Shaver PR, editors. Handbook of attachment; theory, research and clinical applications. New York: Guilford; p (27) Luyten P, Fonagy P, Lowyck B, Vermote R. Assesment of Mentalization. In: Bateman AW, Fonagy P, editors. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. American Psychiatric Publishing, Inc.; p (28) Fonagy P, Steele M, Moran G, Steele H, Higgit A. The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal. 1991;13: (29) Lanza Castelli G. Las polaridades de la Mentalización en la práctica clínica. Clínica e Investigación Relacional. 2011;5(2): (30) Fonagy P, Moran GS, Edgcumbe R, Kennedy H, Target M. The roles of mental representations and mental processes in therapeutic action. The Psychoanalytic Study of the Child. 1993;48:9 48. (31) Lanza Castelli G, Bilbao Bilbao I. Un método para la evaluación de la mentalización en el contexto interpersonal. Psychoanalytic Psychotherapy Review. European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy. 2012; (32) Fonagy P. Persistencias transgeneracionales del apego: una nueva teoría. Revista de Psicoanálisis [Internet]. 1999;3:1 17. Available from: (33) Fonagy P, Luyten P. A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology. 2009;21: (34) Fonagy P, Luyten P. Mentalization: Understanding Borderline Personality Disorder. In: Fuchs, Sattel, Henningsen, editors. The Embodied Self. Dimensions, Coherence and Disorders. Schattauer; (35) Baron RA, Byrne D. Psicologia Social. Madrid: Prentice Hall; (36) Penn DL, Sanna LJ, Roberts DL. Social cognition in schizophrenia: an overview. Schizophrenia Bulletin May;34(3): (37) Frith C, Corcoran R. Exploring theory of mind in people with schizophrenia. Psychological Medicine. 1996;26: (38) Langdon R, Coltheart M. Mentalising, schizotypy, and schizophrenia. Cognition. 1999;71(1): (39) Sarfati Y, Hardy-Baylé M, Besche C, D. W. Attribution of intentions to others in people with schizophrenia: a non-verbal exploration with comic strip. Schizophrenia Research. 1997;25: (40) Harrington L, Langdon R, Siegert RJ, McClure J. Schizophrenia, theory of mind, and persecutory delusions. Cognitive neuropsychiatry Mar;10(2): (41) Harrington L, Siegert RJ, McClure J. Theory of mind in schizophrenia: a critical review. Cognitive neuropsychiatry Aug;10(4): (42) Dziobek I, Fleck S, Kalbe E, Rogers K, Hassenstab J, Brand M, et al. Introducing MASC: a movie for the assessment of social cognition. Journal of autism and developmental disorders Jul;36(5): (43) Smeets T, Dziobek I, Wolf OT. Social cognition under stress: differential effects of stress-induced cortisol elevations in healthy young men and women. Hormones and behavior. Elsevier Inc.; 2009 Apr;55(4):

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65 La medida de la capacidad reflexiva: instrumentos disponibles en castellano y tareas pendientes 509 (62) Extremera N, Fernández-Berrocal P, Salovey P. Spanish version of the Mayer-Salovey- Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT). Version 2.0: reliabilities, age and gender differences. Psicothema Jan;18, Supl(2001):42 8. (63) Lahera G, Boada L, Pousa E, Mirapeix I, Morón-Nozaleda G, Marinas L, et al. Movie for the Assessment of Social Cognition (MASC): Spanish Validation. Journal of autism and developmental disorders [Internet] Feb 13 [cited 2014 May 9]; Available from: nih.gov/pubmed/ (64) Soler J, Tejedor R, Feliu-Soler A, Pascual JC, Cebolla A, Soriano J, et al. Psychometric proprieties of Spanish version of Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Actas españolas de psiquiatría. 2012;40(1): (65) Pérez-Albéniz A, Paúl J De, Etxeberría J, Montes MP, Torres E. Adaptación de Interpersonal Reactivity Index ( IRI ) al español. Psicothema. 2003;15(2): (66) Fernández-Abascal E, Cabello R, Fernández-Berrocal P, Baron-Cohen S. Test retest reliability of the Reading the Mind in the Eyes test: a one-year follow-up study. Mol. Autism. 2013;33(4). (67) Moral de la Rubia J, Retamales R. Estudio de validación de la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) en muestra española. Psiquiatria.com. Revista electrónica de Psicología. 2000;4:1 10. (68) Grienenberger JF, Kelly K, Slade A. Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission of attachment. Attachment & human development Sep;7(3): (69) Shmueli-Goetz Y, Target M, Fonagy P, Datta A. The Child Attachment Interview: A Psychometric Study of Reliability and Discriminant Validity. Developmental Psychology Jul;44(4): (70) Bagby RM, Taylor GJ, Parker JDA, Dickens SE. The development of the Toronto Structured Interview for Alexithymia: item selection, factor structure, reliability and concurrent validity. Psychotherapy and Psychosomaticssychosomatics Jan;75(1): (71) Bagby RM, Parker JDA, Taylor GJ. The Twenty-Item Toronto Alesithymia Scale I. Item Selection and Cross-Validation of the factor structure. Journal of Psychosomatic Research. 1994;38(1): (72) Lane RD, Quinlan DM, Schwartz GE, Walker PA, Zeitlin SB. The Levels of Emotional Awareness Scale. A Cognitive-Developmental Measure of Emotion. Journal of Personality Assessment. 1990;55(1&2): (73) Shill MA, Lumley MA. The Psychological Mindedness Scale: Factor structure, convergent validity and gender in a non-psychiatric sample. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 2002;75: (74) Rimes KA, Chalder T. The Beliefs about Emotions Scale: Validity, reliability and sensitivity to change. Journal of Psychosomatic Research. 2010;68(3): (75) Brass M, Schmitt RM, Spengler S, Gergely G. Investigating action understanding: inferential processes versus action simulation. Current biology : CB Dec;17(24): (76) Golan O, Baron-Cohen S, Hill JJ, Rutherford MD. The Reading the Mind in the Voice Test-Revised: A Study of Complex Emotion Recognition in Adults with and Without Autism Spectrum Conditions. Journal of Autism and Developmental Disorders Jul;37(6):

66 510 M. Sánchez, L. León, A. García, J. Mas, A. Fernández (77) Tottenham N, Tanaka JW, Leon AC, McCarry T, Nurse M, Hare TA, et al. The Nim- Stim set of facial expressions: Judgments from untrained research participants. Psychiatry Research. 2009;168(3): (78) Lieberman MD, Eisenberger NI, Crockett MJ, Tom SM, Pfeifer JH, Way BM. Putting Feelings Into Words. Affect Labeling Disrupts Amygdala Activity in Response to Affective Stimuli. Psychological Science. 2007;18(5): (79) Golan O, Baron-Cohen S, Hill JJ, Golan Y. The Reading the Mind in Films Task: Complex emotion recognition in adults with and without autism spectrum conditions. Social Neuroscience Jan;1(2): (80) Golan O, Baron-Cohen S, Hill J. The Cambridge Mindreading (CAM) Face-Voice Battery: Testing complex emotion recognition in adults with and without Asperger syndrome. J Autism Dev Disord. 2006;36(2): (81) Sonnby-Borgström M, Jönsson P. Dismissing-avoidant pattern of attachment and mimicry reactions at different levels of information processing. Scandinavian journal of psychology Apr;45(2): (82) Pichon S, de Gelder B, Grèzes J. Two different faces of threat. Comparing the neural systems for recognizing fear and anger in dynamic body expressions. Neuroimage. 2009;47(4): (83) Bailey CA, Pendl J, Levin A, Olsen S, Langlois E, Crowley MJ, et al. Yale Child Study Center. Face Morphing Tutorial : From Models to Morphs. New Haven: Yale University; (84) Hein G, Singer T. I feel how you feel but not always: the empathic brain and its modulation. Current opinion in neurobiology Apr;18(2): (85) Blackshaw A, Kinderman P, Hare D, Hatton C. Theory of mind, causal attribution and paranoia in Asperger syndrome. Autism. 2001;5(2): (86) Diamond D, Blatt S, Stayner D, Kaslow N. Self-other differentiation of object representations. Unpublished manuscript: Yale University at New Haven; 1991.

67 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Una propuesta de actualización del modelo bio-psicosocial para ser aplicado a la esquizofrenia. A Proposal Update of Bio-psycho-social Model for schizophrenia. Sergio Ramos Pozón a. a Universidad de Barcelona. Facultad de Filosofía, Barcelona, España. Correspondencia: Sergio Ramos Pozón (sergioramos@ub.edu) Recibido: 15/06/2014; aceptado: 07/03/2015 RESUMEN: Este artículo desea realizar una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social que propuso George Engel para ser aplicado a pacientes con esquizofrenia. Para ello, en primer lugar, algunas ideas clave de este autor serán revisadas. En segundo lugar, revisamos críticamente este modelo. Por último, realizamos una propuesta de actualización en tres ámbitos: teórico-epistemológico, técnico-pragmático y ético. Palabras clave: George Engel, modelo biopsico-social, revisión, esquizofrenia. ABSTRACT: This paper revises the bio-psychosocial model proposed by George Engel to make it applicable to patients with schizophrenia. In order develop a revision of this model, firstly, the key ideas of George Engel are going to be explained, and next, critically revised. Finally, the author will provide a revised proposal considering the following three scopes: theorist-epistemological; technical-pragmatic and ethic. Key words: George Engel, bio-psycho-social model, revision, schizophrenia. 1.- El modelo bio-psico-social de Engel G. A finales de los años 70 y comienzos de los 80 Engel G. (1-2) realizó una crítica al modelo biomédico, proponiendo uno más holístico, integral, que integrase los ámbitos bio-psico-social. Engel G. era consciente de que el modelo predominante de su época fue el biomédico, el cual desglosaba la enfermedad a parámetros somáticos. Pero esto es un error, sostiene el autor, pues no es posible definir la enfermedad en términos estrictamente somáticos, físicos, sin reparar en las cuestiones psico-sociales que se desprenden de la propia actividad médica. La psiquiatría y la medicina, en general, dice Engel G., están inmersas en un período de crisis debido a la adherencia a ese paradigma reduccionista. Esta crisis se debe a que ese paradigma no es adecuado para la investigación científica ni para las responsabilidades sociales de la propia medicina. Ante dicha crisis, los profesionales han adoptado dos posiciones bien diferentes: 1) excluyendo del campo de la medicina la psiquiatría; y 2) basándose en un modelo estrictamente médico la psiquiatría opta por limitar su estudio al cerebro. La primera postura, correspondiente al movimiento antipsiquiátrico, sostiene que la enfermedad es un mito y que el problema viene dado por una mala conceptualización social y no médica. La segunda sustenta que el estu-

68 512 S. Ramos dio de las enfermedades mentales ha de ser llevado a cabo por neurólogos, de manera que la psiquiatría tiene que desaparecer del ámbito de la medicina. Su estudio ha de ser el del análisis de las funciones cerebrales a nivel rigurosamente biológico (1:129). Pero este modelo biomédico tiene insuficiencias teóricas y prácticas. Para la exposición de esta crítica Engel G. (1: ) pone dos ejemplos referentes a dos paradigmas de enfermedades bien distintas, una somática y otra mental, la diabetes y la esquizofrenia, para articular 6 tesis que demuestren dicha debilidad: 1.- El hecho de que se den ciertas anomalías bioquímicas no significa, necesariamente, que surja la enfermedad. Tanto en la diabetes como en la esquizofrenia intervienen aspectos bioquímicos que son necesarios, pero no suficientes, para su aparición. Se requieren, de manera adicional, factores psicológicos y sociales que desencadenen la sintomatología. 2.- Para establecer correlaciones entre procesos bioquímicos y datos clínicos se necesita un enfoque científico de los datos conductuales y psico-sociales, los cuales son aportados por el paciente. Así que poco puede hacer la especificación de defectos bioquímicos si uno no aprecia aquellos datos psico-sociales y conductuales. Y esta tarea no se puede realizar sin habilidades comunicativas en la entrevista clínica, además de una comprensión de lo físico, psicológico, social y cultural sobre el modo en el que se manifiestan los síntomas de la enfermedad. El problema, sin embargo, es que el modelo biomédico ignora el proceso de la entrevista clínica y la necesidad de analizar el significado de los datos psico-sociales del paciente. 3.- Tanto en la diabetes como en la esquizofrenia hay variables psicosociales significativas que influyen, junto con los aspectos biológicos, en el transcurso de la patología. 4.- Los defectos bioquímicos pueden determinar ciertas características de la enfermedad, sin embargo, no establecen la aceptación del rol de enfermo o paciente. 5.- Un tratamiento racional dirigido sólo hacia los aspectos bioquímicos no necesariamente restaura la salud del paciente. Otros factores pueden ayudar a la recuperación. En efecto, el tratamiento biológico puede variar en cuanto a su efectividad si está influido por variables psicosociales (efecto placebo). 6.- El comportamiento del médico en la relación asistencial puede condicionar el resultado terapéutico, como por ejemplo lograr que el paciente siga el tratamiento. Por tanto, contrario a la posición exclusionista, el rol que adquiera el médico incidirá en el curso, desarrollo y pronóstico de la enfermedad. Con el objetivo de disponer un marco teórico capaz de unificar ciencias naturales y sociales, se aferra a la Teoría General de Sistemas (TGS). Se trata de un enfoque que consiste en la observación a través del sentido común, gracias al cual apreciamos que la Naturaleza está ordenada de manera continua y de forma jerárquica yendo de unidades grandes hasta las más pequeñas. Existen dos tipos de jerarquías: el individuo aislado (persona), que es el más alto nivel de la jerarquía orgánica, aunque también

69 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 513 es el más bajo de la jerarquía social. Cada nivel es el reflejo de distintas propiedades y características: células, órganos, persona, familia Estas indican distintos niveles de complejidad y de relaciones. Cada nivel requiere de un particular criterio de estudio. Cada uno de ellos está influenciado por la configuración del sistema del cual es parte. La continuidad en los distintos niveles viene a significar que cada sistema es al mismo tiempo un componente de otro sistema superior. Por ejemplo, el sistema célula es un componente del sistema tejido y persona; persona y dos personas son componentes de familia y comunidad; persona significa, por un lado, el mayor nivel de la jerarquía orgánica, y por otro, el más bajo nivel de jerarquía social. El problema de la propuesta de Engel G. es que tal y como fue desarrollada tiene insuficiencias y debilidades. A continuación esbozamos algunas de ellas. 2.- Críticas al modelo bio-psico-social de Engel G. McLaren N. (3) realiza un análisis del estatuto epistemológico del modelo biopsico-social. Sostiene que la propuesta de Engel G. es un constructo que no satisface los criterios científicos (contrastabilidad, predicción ), de modo que podría ser una teoría muy general pero no un modelo. Además, Engel G. se apoya en la TGS pero en ningún momento justifica el por qué se basa en ella. Esta ausencia de justificación evidencia la carencia de una metodología rigurosa 1. Otro problema significativo radica en que en lugar de definir el modelo se centra en describir cómo funciona. Además, se ciñe al aspecto general de cómo podría trabajar el modelo?, sin ningún tipo de especificación al respecto. Tampoco define su propio modelo, pues únicamente establece cómo debería de serlo. Al final, la postura de Engel G. acaba siendo sólo un caso emotivo que reivindica humanizar la medicina. Nassir G. (4-6) también ha criticado este modelo. Para este autor el modelo bio-psico-social no hace más que afirmar que todas las patologías tienen aspectos biológicos, psicológicos y sociales, lo cual es un hecho trivial, pero no explica cómo interactúa ni qué importancia tienen los distintos componentes bio-psico-social respecto a la etiología, patogénesis y tratamiento (5:58). La no especificación de sus componentes hace que se trate de un modelo no prescriptivo. Esto supone que en ocasiones sea sesgada la interpretación al establecer un dominio de lo psico-social, o incluso una perspectiva específica, que en el caso de Engel G. es el Psicoanálisis. 1 Nassir G. (4:86-87) también evidencia la imprecisión del modelo. Este autor afirma que tanto Engel G. como la TGS evitan definir métodos y funciones, por lo que devienen vagos y generales. Ambas proponen una investigación multidisciplinar, con investigaciones especializadas en cada una de las áreas; sin embargo, no especifican cuándo y cómo hay interacción entre los componentes.

70 514 S. Ramos Dado que no marca criterios claros respecto a lo bio-psico-social, el problema está en establecer cuándo una situación clínica es bio, psico o social y qué peso tienen estos. Esta dificultad se hace más evidente en la investigación. Las hipótesis científicas han de tener unos objetivos claros, contrastables y especificados. El modelo bio-psico-social no señala cómo ha de dirigirse la investigación. Esta misma inespecificidad supone que cualquier enfoque podría tener cabida en lo bio-psico-social (5:83). Nassir G. (4:39) critica la insuficiencia de este modelo comparándolo con una lista de ingredientes necesarios para una receta de cocina, que es distinta de la receta en sí: para cocinar no es suficiente con conocer los ingredientes, hemos de saber la cantidad, el orden y cómo juntarlos. El modelo bio-psico-social no provee una guía real para clínicos, investigadores y pacientes, sólo enumera aspectos relevantes de la psiquiatría. Además, no hace alusión a cómo se han de entender estos aspectos bajo diferentes condiciones y circunstancias. Y de ese modo, en último término, el clínico esencialmente hace lo que quiere. Otra gran crítica es la de confundir tratamiento con etiología. Incluso asumiendo las tres esferas, un componente biológico no necesariamente conlleva otro tratamiento biológico. Así, podría asumirse que causas genéticas deberían traducirse en una patogénesis biológica y, por tanto, en un tratamiento biológico; sin embargo, la realidad es mucho más compleja. Y es que incluso asumiendo que una enfermedad es predominantemente biológica, no por ello dejaría de tener sentido un tratamiento psicoterapéutico y viceversa (6). El modelo bio-psico-social acepta que un tratamiento combinado resulta ser más efectivo; sin embargo los estudios demuestran que la combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia resulta ser más efectivo en algunos casos, pero no para otros. El planteamiento de Engel G. también adolece de errores conceptuales, como por ejemplo de no diferenciar entre illness y disease. Disease es externamente verificable mediante la evidencia empírica, es decir, con pruebas objetivas sobre el estado patológico; mientras que illness alude a la percepción del paciente. Engel G. se centra en illness y cree que esto es lo relevante en la etiología de la disease (6:62). Sin embargo, si lo que queremos es analizar los aspectos bio-psico-sociales, no podemos ceñirnos exclusivamente a la percepción del paciente sobre su propia situación, necesitamos también de datos objetivables y contrastables con los que poder elaborar hipótesis científicas. Todas estas críticas hacen que nos tengamos que replantear una reformulación del modelo bio-psico-social si quiere ser aplicable a la esquizofrenia.

71 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia Una propuesta de actualización El modelo de Engel G. (1:135) fue un proyecto para la investigación, un esbozo para la enseñanza y un diseño para actuar en el cuidado de la salud. Borrel F., Suchman A., y Epstein R. (7) sostienen que se trata incluso de una filosofía del cuidado clínico y una guía práctica. El problema está en que, tal y como inicialmente lo planteó Engel G., manifiesta una serie de insuficiencias que hacen necesaria su reelaboración (7-12). Tizón J. (8) mantiene que en concreto es preciso una reevaluación del modelo bio-psico-social en 4 ámbitos: teórico, epistemológico, técnico y práctico. Sadler J., y Hulgus Y. (13) añaden que ha de incluir una reflexión sobre los aspectos éticos. Por lo tanto, lo que se está proponiendo es un modelo integrador que haga alusión a hechos y a valores. Por un lado, es obvio que ha de tener presente todos los avances científicos tanto en la comprensión de la esquizofrenia como en los tratamientos (farmacológicos y psicoterapéuticos). Se trata, entonces, de una psiquiatría basada en la evidencia, en hechos. Por otro lado, es muy importante reflexionar y tener presente todos los deseos, preferencias, etc., del paciente y de la familia. La bibliografía muestra que aquellas relaciones terapéuticas que tienen en cuenta dichos valores son las que reflejan mejoras terapéuticas: disminución del número de recidivas y rehospitalizaciones, muestra una mayor adherencia a los fármacos, puede realinear las expectativas personales, aumenta el bienestar reflejado en su calidad de vida y hay un mayor cumplimiento con el tratamiento (14-17). Para que se dé una buena alianza terapéutica, va a ser preciso que los profesionales tengan unas aptitudes hacia los profesionales que no sean las de la simple aplicación de entrevistas protocolorizadas. Todos estos datos también están basados en la evidencia, ya que son extraídos de estudios empíricos realizados mediante metodología cuantitativa y cualitativa. Esta reivindicación vuelve ser cuestión de debate en torno a los fundamentos de la psiquiatría reivindicando una psiquiatría crítica que se base en presupuestos éticos, técnicos y científicos centrados en el paciente y su cuidado y cuyo fundamento sean unos principios éticos (18-19) Ámbito teórico y epistemológico El modelo bio-psico-social rechaza la pretensión de comprender y tratar la enfermedad mental desde un punto de vista puramente biologicista. Niega, por tanto, una posición unilateral y acepta un enfoque multifactorial. El modelo bio-psico-social sólo en afirma que el tratamiento y la etiología tienen aspectos bio-psico-sociales, pero no dice qué peso tienen cada uno de ellos ni de qué modo interactúan. Necesitamos una metodología más rigurosa que lo explique. Nassir G. (4:45) sostiene un pluralismo cuyo punto de vista básico es que «son necesarios múltiples métodos independientes para la comprensión y el tratamiento de la enfermedad mental; ningún método único es suficiente. Aunque todos los métodos son parciales o limitados, deberían ser aplicados por separado y en forma pura». Esto supondría identificar

72 516 S. Ramos qué métodos, técnicas y disciplinas son las que mejor se adaptan al ámbito de los trastornos mentales graves. Pero Nassir G. también propone un integracionismo, el cual «difiere del pluralismo en que busca que nuestra comprensión de la mente y la enfermedad mental se mantenga como un todo, como una totalidad» (4:46). Los actuales estudios sobre la etiología, neurobiología, etc., de la esquizofrenia utilizan esta metodología (20-25). Dichos estudios tienen como objeto comprender la esquizofrenia desde varias posiciones: biológicas, psicológicas y sociales, aunque ciertamente se dé más peso a lo biológico que a lo psico-social. Por un lado, las manifestaciones clínicas son el resultado de hechos genéticos, epigenéticos, procesos patofisiológicos y causas medioambientales. Por otro, en relación al tratamiento buscamos un abordaje que trate los delirios, las alucinaciones pero que también tenga en cuenta las áreas de la cognición que están afectadas, las dificultades que tienen en las actividades de la vida cotidiana (lavarse, vestirse, etc.) o los problemas para entablar relaciones interpersonales, entre otros. Por ese motivo, el tratamiento ha de estar enfocado desde los fármacos, principalmente, y apoyados en psicoterapia cuando las necesidades concretas lo requieran. Por tanto, damos más prioridad a lo biológico que no a lo psico-social, pero esto no supone el rechazo de los aspectos psicosociales. Lo que principalmente se busca es un aumento de la calidad de vida para estas personas, lo cual no es posible sin un adecuado abordaje psicofarmacológico. Por todo ello, el modelo bio-psico-social ha de basarse en un pluralismo e integracionismo cuando se aplica a la esquizofrenia. Al hablar de un modelo bio-psico-social no estamos asumiendo que haya un único modelo. Tanto la comprensión de la enfermedad como su tratamiento comprenden varias perspectivas. Cada vez disponemos de más datos sobre la etiología, conocemos mejor qué zonas cerebrales están afectadas, qué neurotransmisores hay relacionados, qué aspectos medioambientales influyen... Progresivamente vamos mejorando los tratamientos farmacológicos, las psicoterapias individual, familiar, etc. Cada una de estas perspectivas da información sobre aspectos bio-psico-sociales. Avanzar en la comprensión de la esquizofrenia supone realizar un proceso inductivo que identifique causas necesarias y suficientes de la esquizofrenia. Esto sólo puede realizarse mostrando datos replicables, de larga durabilidad y distintivos, gracias a los cuales dar una satisfactoria explicación, tanto en su comprensión como en su tratamiento, a la heterogeneidad de la esquizofrenia. Se trata de deconstruirla en múltiples componentes, bio-psico-sociales, para después reconfigurarlos en un modo más significativo. Este es el modelo que proponen Keshavan M., Nasrallah H., y Tandon (26). La esquizofrenia tiene un carácter heterogéneo. Muestra diferentes características clínicas (síntomas positivos, negativos, afectación cognitiva...) que también se aprecian en otros diagnósticos psiquiátricos. Las diferentes dimensiones de la esquizofrenia (fase premórbida, pródromos, aguda, crónica...) varían durante el curso natural de la enfermedad. Y todos estos aspectos interactúan e inciden entre sí.

73 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 517 Todo ello está indicando que para comprender con mayor rigor la esquizofrenia se requiere un modelo de causación circular y multifactorial. No es posible una causación lineal del tipo X explica Y, sino que hay que postular X1, X2, X3 que interactúan entre sí y se condicionan para poder comprender, progresivamente, un poco más Y. En la esquizofrenia interviene una causalidad circular en la que varios factores se condicionan e interactúan. Aunque lo ideal sería establecer también una causalidad estructural (11, 27) con la que poder diferenciar entre causa necesaria, desencadenante, coadyuvante y asociada, gracias a la cual guiar la práctica clínica. En la actualidad no tenemos datos suficientes como para especificar correctamente todo ello. No tenemos, aún, datos concluyentes sobre la etiología y el tratamiento de la esquizofrenia (21, 24) para asegurar y especificar todos esos aspectos. En lugar de asumir una TGS, como proponía Engel G., varios autores (9:427; y 12:26) consideran que es más acertado asumir una relación sistema-medioambiente en la que interactúan múltiples factores, aunque no necesariamente han de estar estructurados en orden jerárquico ni han de tener el mismo peso en todas las situaciones. Dado que en la esquizofrenia intervienen tres dimensiones, bio-psico-social, hay que diferenciar entre signos y síntomas. El signo es una señal biológica, se detecta gracias a procedimientos exploratorios y puede o no acompañarse de síntomas y/o expresarse mediante ellos. El signo en medicina es «aquella señal o hecho que indica válida y fiablemente la existencia de una enfermedad y que, además, posee la suficiente sensibilidad y especificidad como para ser considerado marcador de estado de dicha situación patológica» (28:125). El síntoma remite a la conciencia del paciente que sufre, es decir, es la concreción de un sufrimiento y se configura y cobra sentido a raíz de su biografía. Según Baca E. (28:191) se trata de «un acontecimiento vital configurador e inmediatamente configurado, que pone en marcha un proceso que no es posible inscribir en otro lugar que no sea una de las narrativas que configuran la narrativa del sujeto. Esta narrativa es la narrativa de la enfermedad en cuanto suceso existencial». En el ámbito psiquiátrico pueden darse síntomas de ansiedad, depresivos, obsesivos-compulsivos, maníacos, delirantes, alucinatorios, pretendidamente específicos de la esquizofrenia (síntomas negativos), de afectación de la conciencia (desorientación y desorganización) y demenciales (28:183). Y al asumir la necesidad de descomponer los aspectos en bio-psico-sociales para después reconstruirlos en un conjunto, constatando los signos y síntomas, estamos aceptando algunas tesis relacionadas con la teoría de la mente, como es la controversia cuerpo-mente. Una perspectiva biologicista reduccionista mantiene que el ser humano puede ser explicado desde sus componentes biológicos, por lo que la mente también puede ser comprendida en clave de procesos y mecanismos cerebrales. No es clara la posición de Engel G., pues se centraba en la práctica médica y no en una concepción filosófica sobre la realidad, que es lo que apuntan estos supuestos epistemológicos. Borrell F., Suchman A., y Epstein R., (29) mantienen que la posi-

74 518 S. Ramos ción de Engel G. se sitúa entre un monismo ontológico y un dualismo epistemológico. En efecto, Engel G. concibió la mente y el cuerpo como componentes inseparables de la existencia humana (monismo ontológico), a su vez, y basándose en la TGS, quería dar una explicación sobre los factores relevantes de la salud y la enfermedad, decantándose aquí por un dualismo epistemológico. Defendemos que el modelo bio-psico-social como óptimo para tratar la esquizofrenia, supone clarificar epistemológicamente dos cuestiones, una práctica y ontológica. Los estudios de Kandel E. (29-30) sobre la neuroplasticidad cerebral han demostrado que las neuronas se modifican en tamaño, forma y conexiones debido a influencias ambientales. Por eso, propone un modelo integracionista apoyándose en una serie de premisas que le permiten enlazar lo biológico con lo psico-social, que son las siguientes (29: ): 1.- Todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro. Como corolario de esta tesis Kandel E. sostiene que los trastornos conductuales son perturbaciones del funcionamiento cerebral, incluso en aquellos casos en los que se apunta a una causa ambiental. 2.- Los genes contribuyen a las funciones mentales y pueden favorecer a la aparición de la enfermedad mental. Los genes, además, son determinantes importantes del patrón de interconexiones neuronales, de modo que existe un componente genético que contribuye a la aparición de la psicopatología. 3.- La combinación genética contribuye al comportamiento, incluyendo el comportamiento social. Pero, a su vez, el comportamiento y los factores sociales pueden ejercer acciones sobre el cerebro, retroalimentándolo logrando así una modificación de la expresión genética y de las funciones de las células nerviosas. De aquí se sigue que el aprendizaje conlleva alteraciones en la expresión genética, de manera que lo ambiental puede traducirse en naturaleza. 4.- Las alteraciones que se dan en los genes debidos al aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexión neuronal. Dichos cambios contribuyen a la base biológica de la individualidad, siendo, además, responsables de la iniciación y mantenimiento de las anormalidades de la conducta que son inducidas por contingencias sociales. Las técnicas psicoterapéuticas resultan ser efectivas precisamente por producir modificaciones comportamentales. Al ser aprendidas estas nuevas formas de comportamiento, se produce una variación de las expresiones génicas que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre células nerviosas del cerebro. Por tanto, hay una interactuación entre lo bio y lo psico-social, pero la dimensión psicoterapéutica no puede ser reducida a biología. Los psicofármacos son la base del actual tratamiento de la esquizofrenia, actúan en la estructura del cerebro, modificándolo. Pero se complementa con psicote-

75 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 519 rapia para el manejo de los síntomas psicopatológicos y para la mejora de la calidad de vida, se trata de herramientas psico-sociales que actúan sobre los miedos, las conductas, etc. Por tanto, en el ámbito práctico se trabaja desde un dualismo interaccionista que distingue entre lo bio y lo psico-social. El tratamiento psicofarmacológico actúa en el cerebro, es decir, en el cuerpo y la psicoterapia opera en los aspectos psico-sociales, es decir, en la mente 2. Desde el punto de vista ontológico, se diferencia entre cuerpo y mente, pues tienen distintas propiedades, el cerebro es físico: masa, temperatura, color y la mente se caracteriza por miedos, intenciones, deseos, etc. Cómo es posible esa interacción cuando ni tan siquiera tienen las mismas propiedades? Cómo un exceso de la actividad dopaminérgica puede producir alucinaciones auditivitas, las cuales inciden en el comportamiento de la persona? Para intentar dar una explicación a la interacción mente-cuerpo, Kendler M. (31) nos propone un tipo de dualismo consistente con las teorías de la identidad o funcionalismo, y lo hace a partir de la exposición de 3 problemas fundamentales de la teoría de la identidad (31:92-94): La Ley de Leibniz sostiene que si hay una relación de identidad entre A y B, se presupone que en A y B hay las mismas características o propiedades, y si hay alguna propiedad o característica que esté en A y no en B, dicha relación de identidad no se cumplirá. Ahora bien, el cerebro es físico, tiene masa, temperatura y la mente tiene deseos, intenciones, etc. Por tanto, no se cumple dicha relación de identidad entre mente y cuerpo al contener aspectos totalmente diferentes. Kendler M. opina que un modo de entender esta relación de identidad es establecer dos niveles, de propiedad y de substancia. En el primer nivel no se cumple la relación, aunque sí en el segundo: todos los procesos psicológicos son procesos físicos. Por tanto, la mente es cuerpo y el cuerpo mente. Si A y B tienen una relación de identidad, esa relación es fundamental y la misma en cualquier momento. Kendler M. (31) rechaza que esa relación, pues es posible que diferentes estados cerebrales puedan causar el mismo estado mental (por ejemplo, una depresión). Además, es posible que dos pacientes con las mismas características clínicas y mismo tratamiento tengan un curso clínico diferente, lo que podría indicar que tienen diversos estados cerebrales subyacentes para la misma situación clínica. La pretensión de este autor no es establecer correlaciones universales, sino sólo relaciones entre estados mentales y estados cerebrales. Basándonos en las técnicas de neuroimagen se puede establecer relaciones de identidad entre actividad cerebral y funciones mentales; sin embargo, no es tan sencillo entre actividad cerebral y experiencia actual. Una cosa es el aumento del flujo san- 2 El término mente necesitaría una mayor clarificación; sin embargo, nuestro objetivo simplemente es marcar una diferencia entre un abordaje bioquímico, que actúa en la parte biológica, de otro psicoterapéutico, que lo hace en los aspectos más psico-sociales.

76 520 S. Ramos guíneo que refleja la descarga neuronal en la corteza visual que provoca la visualización de un objeto de color rojo, y otra la experiencia real de ver la rojez. Se pueden mantener relaciones de identidad entre el estado neuronal y la sensación sensorial de enrojecimiento? Este autor responder apelando al funcionalismo. La mente puede ser entendida como cosa y como proceso, lo que responde a dos preguntas diferentes: qué es y qué hace. La primera hace alusión a procesos cerebrales (hardware), la segunda a estados funcionales del cerebro (software). En la primera pregunta se cumple la relación, mientras que en la segunda no. Este tipo de monismo substancial no tiene que ser entendido al modo reduccionista fisicalista, sino como un monismo anómalo. Para Davidson D. (32:271) el monismo anómalo «admite la posibilidad de que no todos los sucesos sean mentales, mientras que insiste en que todos los sucesos son físicos». Así, el monismo anómalo se parece al materialismo en tanto que afirma que todos los sucesos mentales son físicos, pero se aleja de éste al afirmar que todos los fenómenos mentales puedan ser explicados en términos físicos. En efecto, se puede postular un monismo substancial al definir la mente como un conjunto de procesos fisiológicos; sin embargo, ésta no puede ser explicada satisfactoriamente en términos puramente físicos. A su vez, la mente puede ser concebida como cosa al estar constituida por procesos cerebrales; sin embargo, al intentar definirla como proceso vemos que no es posible reducir su funcionamiento a aspectos fisiológicos. De este modo, el hombre puede ser entendido como una unidad (cuerpo y mente), que puede ser concebida en términos físicoquímicos aunque no en su totalidad. Por tanto, el ser humano ha de ser comprendido como bio-psico-social Ámbito técnico y pragmático Tizón J. (8) sostiene que hemos de desarrollar algunos aspectos relacionados con el ámbito técnico y pragmático para que sea posible la introducción de los datos bio-psico-sociales en el marco de la medicina. Este autor opina que para ello es necesario tener en cuenta la investigación cualitativa y las técnicas basadas en la observación. El objetivo de su propuesta consiste en potenciar la observación, tanto del paciente como de los profesionales, y las emociones en la relación asistencial. En psiquiatría los pacientes no siempre son competentes para tomar decisiones, muchas veces es la familia quien se encarga del cuidado del paciente y/o de decidir por éste. Estos hechos hacen que frecuentemente se den situaciones conflictivas, tales como el ingreso involuntario, el tratamiento (en ocasiones involuntario), las decisiones por representación Por tanto, conocer qué opinan todos los afectados incidirá en el curso de la relación asistencial. Las técnicas cualitativas (entrevistas, cuestionarios ) en investigación han de desvelarnos cuál es la opinión de los afectados, que son los profesionales, los pacientes y sus familiares. Estos datos están dando información sobre las cuestiones psico-

77 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 521 sociales. Desde el ámbito estrictamente asistencial conlleva fomentar una relación médico-paciente que dé un mayor protagonismo a éste y hacer aflorar esos aspectos psico-sociales. Borrell F., Suchman A., y Epstein R., (7:580) sostienen, para ello, que hay que crear un tono emocional, cultivar la curiosidad por el paciente apreciándolo como persona, y distinguir qué necesidades tiene y cuáles verbaliza. Pero hay que ir más allá de lo meramente práctico asistencial. Westerman M. (33:323) opina que hay que analizar y tratar las demandas o necesidades de la vida (un enfoque desde lo cognitivo y/o conductual), pero también los aspectos de la vida que tienen significado para el paciente (desde un enfoque narrativo, fenomenológico, psicoanalítico). Para ello cabe un buen entrenamiento en habilidades de comunicación. En ocasiones, los profesionales saben qué tipo de información han de dar, pero no saben cómo darla. El desarrollo de estas habilidades ha de comenzar desde los primeros años de formación del profesional. Además, el modo de recabar información puede estar influenciado por algunas barreras para la comunicación, a saber: 1) la distancia socio-cultural en la que la relación asistencial puede estar influenciada por la edad, clase social, cultura, etc., del paciente; y/o 2) la distancia discriminatoria debida al etiquetaje peyorativo de personas con trastornos mentales graves (patología dual, consumo de drogas, esquizofrenia ). Pero no hay que buscar simplemente un tipo de relación asistencial protocolarizada para recabar de cara al diagnóstico clínico y su tratamiento. Los profesionales socio-sanitarios han de tener un papel que contenga las siguientes características (7, 9, 34): Los profesionales han de mantener un estilo emocional basado en una actitud comprensiva, compasiva y empática. La empatía puede ser entendida como una respuesta neurobiológica sobre qué conocemos y cómo lo hacemos (35) o como un proceso que nos permite adentrarnos en el mundo de los valores personales del paciente, entendiendo y comprendido qué sufrimiento padece (36). Y esta empatía, necesariamente, implica reconocer las emociones del paciente, comprenderlas en el contexto de su biografía y respetarlas. Se trata de entender su proyecto de vida y de los motivos por los que escoge o rechaza líneas terapéuticas, así como el porqué de su sufrimiento. Todo ello implica que los profesionales han de ser educados en las emociones. Y una vez comprendido, han de disponer de la capacidad comunicativa para expresar la evidencia clínica y de reflejar el deseo de establecer un diálogo entre médico-paciente y no sólo aplicar correctamente un protocolo. Esto conlleva un compromiso con la profesión, pues se busca mantener una alianza terapéutica con el paciente para respetar su autonomía y velar por su mayor beneficio. Como estas habilidades han de fomentarse ya desde el inicio de la formación de estudiantes y residentes, y algunas sugerencias para la formación de los futuros médicos (34, 37):

78 522 S. Ramos 1) crear de hábitos reflexivos; 2) identificar de situaciones relevantes de profesionalidad y posterior comentario; 3) explicar sobre cómo hacer para después invitar a que lo imiten; 4) evitar comentarios sobre los pacientes; 5) constatar la necesidad de que los médicos están en constante formación; 6) reconocer que los valores de la profesión son el núcleo del hecho de ser médicos ; y 7) crear climas institucionales apropiados. Estas características están señalando a un modelo asistencial de toma de decisiones compartidas (38), en el que se tomen decisiones conjuntas sobre futuras intervenciones. Y durante todo este proceso constantemente se analizan datos bio-psicosociales que van desde el abordaje psicofarmacológico al análisis sobre cómo afecta la esquizofrenia al paciente según sus contextos interpersonales, socio-económicos, psicológicos Richter D. (12:24) sostiene que el sistema de salud está fragmentado (tanto el tratamiento como el diagnóstico está centrado en lo somático, particularmente en la psicofarmacología) y desintegrado (si no tratamos los déficit psico-sociales que conlleva la patología psiquiátrica). De modo que este tipo de modelo asistencial ha de ser multi e interdisciplinar. Multidisciplinar porque en la esquizofrenia intervienen muchos profesionales (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros ), de manera que no puede ser un enfoque estrictamente médico, sino holista. Interdisiciplinar porque necesita de la comunicación entre los distintos profesionales que intervienen en el cuidado de la persona Ámbito ético Por último, para dar mayor rigor conceptual al modelo bio-psico-social es necesaria la introducción de algunos aspectos éticos. En psiquiatría es necesaria una mayor sensibilidad con los aspectos éticos pues suelen darse muchas situaciones que pueden atentar contra los derechos humanos. Un buen ejemplo de ello es la privación de la libertad en pacientes con esquizofrenia cuando se les ingresa de manera involuntaria. La relación asistencial que promueve el modelo bio-psico-social ha de estar basada en la alianza terapéutica, pues no se pretende aplicar simplemente un protocolo de entrevista clínica, sino que tiene por finalidad la implicación del paciente. Para ello, los profesionales han de tener unas habilidades comunicativas, unas virtudes éticas podríamos decir. Las virtudes éticas aluden al compromiso con el paciente y su profesión al disponer al profesional a pensar, actuar y sentir de un determinado modo (ético). Algunas de ellas son la compasión, el cuidado, la justicia, la prudencia, la deliberación, la empatía En definitiva, las virtudes éticas promueven una manera de ser que indican cómo actuar.

79 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 523 Este tipo de relación asistencial no tiene que aspirar sólo a que los profesionales dispongan de dichas virtudes. Se requiere un análisis más profundo sobre sus propios fundamentos éticos que nos ayuden también en la toma de decisiones médicas. A nuestro parecer, el modelo de toma de decisiones compartidas encuentra un fundamento ético como en la ética dialógica, pues esta teoría ética sostiene que una decisión es justa sí, y sólo si, cuenta con el consentimiento de los afectados, en condiciones lo más próximo a la simetría, alcanzando un consenso mediante un diálogo. Pero este procedimiento dialógico ha de estar guiado por unos principios éticos que justifiquen cómo actuar ante determinadas situaciones clínicas. Dichos principios han de ser considerados prima facie, es decir, principios que se presentan como imposición moral pero que podrían ceder en una situación concreta ante otro deber prima facie más obligante. Esto significa que en algunos contextos los profesionales han de velar por el respeto a la autonomía de los pacientes, aunque esto suponga un posible daño para éste, aunque en otras situaciones ha de actuarse buscando el mayor beneficio a expensas de que la opinión del paciente no tenga mucha cabida. Esta relación clínica que hemos defendido con el modelo de toma de decisiones compartidas, concibe a la persona como un ciudadano con una enfermedad mental y no simplemente como un enfermo, esto es, hay un respeto por la persona y se pretende que sea ésta quien escoja en último término. En efecto, se fomenta el empowerment en la toma de decisiones, ya que se le da la oportunidad de poder escoger libremente el tratamiento, lo cual contribuye al desarrollo de la autonomía y la dignidad. El que sea la persona la protagonista del proceso asistencial es uno de los derechos que se tiene en el ámbito sanitario y que, a fin de cuentas, es el de poder tomar decisiones que afectan a su vida. Por otro lado, al introducir los aspectos psico-sociales (miedos, deseos ) que pueden determinar la elección de una línea terapéutica, se toma en consideración real sus opiniones. Además, se acompaña al paciente durante el proceso terapéutico informando, aconsejando y estimulándolo para que tome una decisión correcta. Un buen ejemplo de todo ello es el respeto por las voluntades anticipadas (39). Ese diálogo entre profesionales y paciente implica un reconocimiento recíproco. Los profesionales realizan un trato individualizado en relación a las características de su paciente, invitándole a que tome parte del proceso. Se trata de averiguar qué tratamiento es el más efectivo y qué tipo de contraindicaciones tiene, de analizar los valores que pueden incidir en la elección y de alcanzar un consenso sobre una línea terapéutica. Por otro lado, también hay un enriquecimiento del profesional, pues se potencia la actualización de los conocimientos técnicos y se perfeccionan las habilidades comunicativas. En dicho diálogo no se conciben a sí mismos sólo como profesional y paciente, sino que hay un reconocimiento recíproco en el que se da una corresponsabilidad y un compromiso entre ambas, considerándose como personas con una biografía particular.

80 524 S. Ramos En ese proceso se garantiza la posibilidad de que todos puedan exponer sus propios intereses y de argumentar y escuchar la opinión del otro. Puesto que el paciente puede escoger un tratamiento concreto, se respeta el principio ético de inviolabilidad. Este principio recuerda que no hay que imponer a las personas sacrificios y privaciones en contra de su voluntad (40:239). Se trata de tomar en consideración real la perspectiva del afectado, teniendo en cuenta su punto de vista, no juzgando por él y dándole la oportunidad de escoger. La inviolabilidad también supone que la persona puede rechazar un tratamiento médico. Al contar con la opinión del paciente estamos asumiendo que se trata de una persona con una biografía y unos valores determinados. El reconocimiento de que estas personas tienen unos valores, que pueden y tienen que opinar sobre su propia vida y que no han de ser instrumentalizadas para fines externos está fundamento en la dignidad de las personas, la cual exige tratarlas como fines en sí y nunca como medios. Cuando aseguramos el derecho del paciente a participar en las decisiones médicas no sólo estamos respetando su autonomía, su dignidad y garantizamos la inviolabilidad, sino que también se desea hallar el mejor tratamiento desde su punto de vista. Esta relación asistencial garantiza el mayor beneficio para el paciente entendido desde su perspectiva, pues se tiene en cuenta su proyecto vital y su decisión libre, y se escoge con decisión profesional lo cual garantiza unos resultados clínicos. A su vez, asegura el respeto por el principio de no-maleficencia ya que se evitan daños como es el caso del abandono terapéutico, que supone la reaparición de la sintomatología psicótica y, por consiguiente, la recaída y una posible rehospitalización. En definitiva, se pretende que tenga una buena calidad de vida, contemplada tanto del punto de vista profesional como del propio paciente (41). 4.- Bibliografía (1) Engel G. The Need for a New Medical Model: a Challenge for Biomedicine. Science. 1977;196: (2) Engel G. The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. Am J Psychiatry. 1980;137: (3) McLaren N. A Critical Review of the Biopsychosocial Model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. 1998;32: (4) Nassir G. Psiquiatría. Conceptos. Una aproximación pluralista a la mente y a las enfermedades mentales. Chile: Mediterráneo; (5) Nassir G. The Rise and Fall of the Biopsychosocial Model. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; (6) Nassir G. The Biopsychosocial Model in Psychiatry: A Critique. An International Journal in Philosophy, Religion, Politics, and the Arts. 2011;6(1).

81 Una propuesta de actualización del modelo bio-psico-social para la esquizofrenia 525 (7) Borrell F., Suchman A., y Epstein R. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Annals of Family Medicine. 2004a;2: (8) Tizón J. A propósito del modelo biopsicosocial, 28 años después: epistemología, política, emociones y contratransferencia. Aten Primaria. 2007;39: (9) Epstein R., y Borrell F. The Biopsychosocial Model: Exploring Six Impossible Things. Families Systems, & Health. 2005;23(4): (10) Frankel R., Quill T., y McDaniel S., (ed.) The Biopsychosocial Approach: Past, Present and Future. Rochester, New York: University of Rochester Press; (11) Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolución. Med Clin (Barc). 2002;119(5): (12) Richter D. Chronic Mental Illness and the Limits of the Biopsychosocial Model. Medicine, Health Care, and Philosophy. 1999;2: (13) Sadler J., y Hulgus Y. Clinical Problem Solving and the Biopsycosocial Model. The American Journal of Psychiatry. 1992;149(10): (14) Hamann J., Leucht S., y Kissling W., Shared decision making in psychiatry. Acta Psychiatr Scand. 2003;107: (15) Hamann J., Cohen R., et al. Do Patients with Schizophrenia Wish to Be Involved in Decisions About Their Medical Treatment? Am J Psychiatry. 2005;162: (16) Hamann J., Cohen R., et al. Shared Decision Making and Long-Term Outcome in Schizophrenia Treatment. J Clin Psychiatry. 2007;68: (17) Hamann J., Mendel R., et al. Patients and Psychiatrists Perceptions of Clinical Decisions During Schizophrenia Treatment. J Nerv Ment Dis. 2008;196: (18) Bracken P., Thomas P., Timimi S., et al., Psychiatry beyond the Current Paradigm. The British Journal of Psychiatry. 2012;201: (19) Ortiz A. Hacia una psiquiatría crítica. Excesos y alternativas en Salud mental. Madrid: Grupo 5; (20) Tandon R., Keshavan M., y Nasrallah H. Schizophrenia, Just the Facts. What we Know in Part 1: Overview. Schizophrenia Research. 2008a;100:4-19. (21) Tandon R., Keshavan M., y Nasrallah H. Schizophrenia, Just the Facts. What we Know in Epidemiology and Etiology. Schizophrenia Research. 2008b;102:1-18. (22) Tandon R., Keshavan M., y Nasrallah H. Schizophrenia, Just the Facts. 5. Treatment and Prevention. Past, Present and Future. Schizophrenia Research. 2010;122:1-23. (23) Tandon R., Nasrallah H. y Keshavan M. Schizophrenia, Just the Facts. 4. Clinical Features and Conceptualization. Schizophrenia Research. 2009;110:1-23. (24) Tandon R., Nasrallah H. y Keshavan M. Schizophrenia, Just the Facts. 5. Treatment and Prevention. Past, Present, and Future. Schizophrenia Research. 2010;122:1-23. (25) Keshavan M., Tandon R., Boutros N., et al. Schizophrenia, Just the Facts. What we Know in Part 3: Neurobiology. Schizophrenia Research. 2008;106: (26) Keshavan M., Nasrallah H., y Tandon R. Schizophrenia, Just the Facts 6. Moving ahead with the schizophrenia concept: From the elephant to the mouse. Schizophrenia Research. 2011;127:3 13. (27) Borrell F., Suchman A., y Epstein R. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Appendix 1. Clarifying Engel s Critique of Dualism. Monism And Dualism: An Old and Unfortunate Controversy. Annals of Family Medicine. 2004b;2: (28) Baca E. Teoría del síntoma mental. Madrid: Triacastela; (29) Kandel E. A New Intellectual Framework for Psychiatry. Am J Psychiatry. 1998;155:

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83 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada al fin de tratamiento. Groups of discharge for patients with chronic distimia: a psychotherapeutic proposal orientated to the end of treatment. Juan Otero Rodríguez a, Aurora Alés Portillo b, Nicolás Vucínovich c. a Psicólogo clínico. b Enfermera especialista en Salud Mental. c Psiquiatra. a, b y c Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental Virgen del Rocío. Unidad de Salud Mental Comunitaria Oriente. Sevilla, España. Correspondencia: Juan Otero Rodríguez (juanotero08@gmail.com) Recibido: 21/06/2014; aceptado: 23/03/2015 RESUMEN: La intención del autor en este artículo es reflexionar desde la teoría psicoanalítica y desde la experiencia clínica y proponer un planteamiento terapéutico para los pacientes con distimia crónica resistente a los tratamientos. Este trabajo incluye las siguientes formulaciones 1- Los pacientes tratados durante mucho tiempo en las Unidades de Salud Mental Comunitarias y que se cronifican en sus mecanismos patogénicos han de tener una ineludible fecha final de tratamiento 2- Se justifica la psicoterapia de grupo como una posible última fase de su tratamiento en salud mental 3- Se hace la hipótesis de que el alta mejorará la posición de resistencia al cambio psicológico. En este recorrido se revisan los textos freudianos Análisis Terminable e Interminable, Más Allá del Principio de Placer y el concepto de Técnica Activa propuesto por Ferenczi. A lo largo del artículo se presenta el diseño de los tres grupos terapéuticos realizados, la metodología seguida, los resultados obtenidos, las conclusiones y las preguntas finales. Palabras clave: psicoanálisis, psicoterapia dinámica, psicoterapia de grupo, grupo terapéutico, distimia, alta, fin de tratamiento, Sistema Público de Salud, Unidad de Salud Mental Comunitaria. ABSTRACT: The intention of the author in this article is to think from the psychoanalytic theory and from the clinical experience. and propose a therapeutic plan for patients with distimia chronicle resistants to the treatments. This work includes the following formulations: 1-The patients treated for a long time in the Community Mental Health Units who become chronic in their pathogenic mechanisms have to have an unavoidable final date of treatment 2-we justify the group psychotherapy itself as a last possible phase of the treatment 3- it s done the hypothesis that the discharge will improve the position of resistance to a psychological change. We review the Freudian texts: Analysis Terminable and Interminable, Beyond the Pleasure Principle and the concept active technique proposed by Ferenczi. Along the article it is presented the design of the three group psychotherapies done, the followed methodology, the obtained results, the conclusions and the final questions. Key words: psychoanalysis, dynamic psychotherapy, psychotherapy of group, therapeutic group, distimia, discharge, end of treatment,. Public System of Health, Community Mental Health Unit. Descripción del perfil de los pacientes Este punto describe a los pacientes de los que vamos a hablar. Los pacientes de los que nos ocuparemos en este artículo son atendidos en una Unidad de Salud Mental Comunitaria. Están diagnosticados de distimia según la clasificación CIE-10. Estos pacientes manifiestan por un periodo mínimo de dos años un variado cortejo de síntomas (tristeza, llanto, anhedonia, apatía, rumiaciones,

84 528 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich cavilaciones sobre su pasado, ansiedades acerca de su vida presente y futura, insatisfacción, desgana, sensación de impotencia, somatizaciones, problemas para conciliar el sueño, aislamiento, etc.). Estos síntomas les limitan para un funcionamiento cotidiano normal. Todos ellos llevan un muy largo tiempo de seguimiento en la Unidad de Salud Mental sin que se haya producido una mejoría clínica de sus síntomas ni se hayan modificado sus mecanismos psicológicos disfuncionales. Los síntomas se han perpetuado independientemente del abordaje terapéutico empleado por los profesionales. El lugar ( iatrogénico?) de los profesionales Este punto intenta repensar el lugar del terapeuta. La propia incapacidad que los pacientes manifiestan para superar su malestar puede transferirse sobre el terapeuta para con su labor de ayudarles a mejorar. Las consultas suelen desarrollarse con un discurso defensivo del paciente, que está pegado a su sintomatología. Los terapeutas (según los paradigmas teóricos de referencia que cada uno tuviera) en el intento de transformar la sesión en algo más que una revisión de síntomas y hacer progresar la psicoterapia, invitamos al paciente a hacer pasajes por sus experiencias vitales, rastreamos su psicobiografía, realizamos señalamientos hacia su pasado, analizamos las relaciones que mantuvieron con las figuras originarias o que mantienen con sus vínculos más recientes, modificamos o ajustamos sus tratamientos farmacológicos, aplicamos técnicas psicológicas variadas, etc. Este trabajo no tiene más validez que la de su propia duración y en cuanto acaba la sesión termina todo. En la siguiente sesión todo volverá a ser igual. Así, las sesiones tienen que repetirse indefinidamente. Cabe reflexionar por nuestra parte si a los pacientes que, año tras año, presentan una posición distímica en consulta los estamos reforzando de un modo iatrogénico en sus mecanismos patógenos, cabe pensar si estamos cometiendo un error técnico al prolongarles indefinidamente los tratamientos ofertándoles indiscriminadamente cita tras cita. Los pacientes parecen haber proyectado las partes más sanas y maduras de su self y conservan para sí los aspectos más enfermos e inmaduros. Si estos aspectos enfermos los reconocemos y validamos en exceso, estaremos estimulando continuamente las tendencias regresivas y de dependencia del paciente, a expensas de su autonomía y capacidad de crecimiento. Cualquier intento de trabajo terapéutico que ponga en juego el dilema autonomía-dependencia será vivido como una amenaza a la homeostasis y generará una agudización de los síntomas. El terapeuta puede responder a la agudización de síntomas con un mayor arsenal terapéutico (aumentar la frecuencia de las visitas, aumentar o cambiar la me-

85 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada dicación, pedir la colaboración de otros profesionales..). Este movimiento refuerza aún más la posición de enfermo en el paciente y la desresponsabilización del mismo sobre su cambio. Cómo explicar las resistencias al cambio? Este punto intenta conectar la teoría del desarrollo de la neurosis infantil (establecida en la relación con las figuras originarias de la infancia) con su reedición en la neurosis de transferencia (establecida con el terapeuta). Para ello tomamos como referencia el texto de Freud Más Allá del Principio del Placer (1). Nos atreveremos a hacer una hipótesis de las ecuaciones inconscientes reprimidas que operan en el paciente y que se manifiestan en la transferencia. Curación = separación del terapeuta. Separación del terapeuta = angustia/displacer. Enfermedad = Amor y atención del terapeuta. Freud (1) dice que el florecimiento temprano de la vida sexual estaba destinado a fracasar porque los deseos del infante eran inconciliables con la realidad y por la insuficiencia de la etapa evolutiva en la que se encontraba el niño. Textualmente añade: el vínculo tierno establecido casi siempre con el progenitor de sexo opuesto sucumbió al desengaño, a la vana espera de una satisfacción, a los celos que provocó el nacimiento de un hermanito, prueba indubitable de la infidelidad de la amada o del amado y más adelante el retiro de la ternura que se prodigaba al niñito, la exigencia creciente de la educación, palabras serias y un ocasional castigo habían terminado por revelar al niño todo el alcance del desaire que le reservaban. Así llega a su fin el amor típico de la infancia y su ocaso responde a unos pocos tipos, que aparecen con regularidad (1). Se está hablando de un duelo por la pérdida de amor. Según Freud, este fracaso deja como secuela una falta permanente en el sentimiento de sí que posteriormente será un poderoso aporte al sentimiento de inferioridad de los neuróticos. Ahora bien, señala (1), los neuróticos repiten en la transferencia todas estas ocasiones indeseadas y estas situaciones afectivas dolorosas, reanimándolas con gran habilidad. Saben procurarse de nuevo la impresión del desaire, fuerzan al médico a dirigirles palabras duras y a conducirse fríamente con ellos Se trata, entonces, de la acción de pulsiones que estaban destinadas a conducir a la satisfacción; pero ya en aquel momento no la produjeron, sino que conllevaron únicamente displacer. La experiencia fue en vano pero se la repite a pesar de todo; una compulsión esfuerza a ello. La compulsión a la repetición es ganada para el yo, que quiere aferrarse al principio de placer.

86 530 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich Los límites al tratamiento Este punto intenta justificar la necesidad de poner fin a los tratamientos psicológicos. En el texto Análisis Terminable e Interminable (1937), correspondiente al final de su obra, Freud (2) deja un claro poso de pesimismo acerca de la eficacia de los tratamientos psicoanalíticos. Considera continuamente los límites de la tarea terapéutica mencionando los aspectos inmanentes, biológicos e irreductibles del padecer del ser humano, el aspecto cuantitativo referido a la intensidad de la pulsión, los obstáculos para tratar los trastornos de etiología no traumática (se referiría con no traumática a todos aquellos que no son de tipo adaptativo), el arraigo de los comportamientos patógenos de los pacientes y su resistencia a la curación. Freud (2) plantea como deseable los intentos de abreviar los tratamientos y él mismo, para un buen número de casos, utiliza la fijación de un plazo. Respecto del plazo, alerta sobre los riesgos de que el acortamiento de los tratamientos derive de un intento desafortunado de ajustar el tempo requerido para el análisis a las prisas de la vida contemporánea. En los tiempos de hoy en día el riesgo puede venir desde las presiones externas institucionales que amenazan con burocratizar la práctica clínica. También señala que el analista debe haber sido analizado para no ser estorbado en su trabajo por sus propios defectos o puntos ciegos. Las condiciones que Freud (2) sugiere para el final de un análisis son: que el paciente no padezca a causa de sus síntomas, que haya superado sus angustias y que el analista juzgue haber hecho consciente tanto de lo reprimido, esclarecido tanto de lo incomprensible o eliminado tanto de la resistencia interna para que no se repitan los procesos patógenos en cuestión. Para determinados casos como los que nos ocupan en este artículo estas condiciones que acabamos de referir no se cumplen o se cumplen muy precariamente aunque no por ello pensamos que se deslegitime el fin del tratamiento... Un comentario sobre Técnica Activa Este punto describe lo que Ferenczi (3-4) llamó Técnica Activa e intenta abordar la cuestión de si es relevante y útil realizar variaciones de la técnica en beneficio del avance del tratamiento. Ferenczi se empieza a plantear su técnica activa en algunos casos de histeria de angustia. Estos pacientes, a pesar del riguroso seguimiento de la asociación libre y su conocimiento de los complejos inconscientes, no conseguían superar algunos puntos muertos del análisis hasta que no se les incitaba a salir del seguro refugio que

87 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada constituía su fobia y a exponerse, a título de ensayo, a la situación de la que habían huido con angustia debido a su carácter penoso. A este procedimiento, que hoy en día podríamos redenominar de otras maneras, lo llamó técnica activa, lo cual significa una intervención activa tanto por parte del médico como por parte del paciente, al que se le imponía una tarea particular. En los casos de fobia esta tarea consistía en realizar determinadas acciones desagradables. Ferenczi (3-4) dice que este artificio puede ser perjudicial al inicio de la terapia porque estropea las tentativas de transferencia espontáneas pero que durante el proceso terapéutico puede ser beneficioso o incluso inevitable. Advierte que esta técnica es un arma de doble filo ya que trabaja a contrapelo, es decir, en contra del principio del placer y recomienda que para ser aplicada haya indicios ciertos de la solidez de la transferencia. Hacia el fin del tratamiento las condiciones varían y el analista ya no teme que el paciente huya. Es habitual, según Ferenczi, que haya incluso que luchar contra la tendencia del paciente a prolongar indefinidamente la cura, o sea, aferrarse a él en lugar de volver a la realidad. En los tratamientos es raro llegar al final sin intervenciones activas o consignas que el paciente deba cumplir. Ejemplo de lo mismo puede ser establecer una fecha final del tratamiento o empujar al paciente a tomar una decisión visiblemente madura ya, pero diferida por resistencia. Volvemos a nuestros pacientes con distimia crónica. Les vamos a proponer como única alternativa terapéutica una terapia de grupo de periodicidad limitada y orientada al fin del tratamiento. La propuesta grupal Este punto trata de justificar el tratamiento en grupo para este conjunto de pacientes que estamos describiendo desde el inicio del artículo Nuestros pacientes están habituados a prolongados seguimientos individuales. Entonces, es comprensible que el tipo de psicoterapia que les vamos a proponer les pueda generar zozobra. Inicialmente suelen rechazarla debido a que rompe la instalada relación dual (incestuosa) con el terapeuta individual. Recordemos algunas de las palabras de Freud cuando explicábamos el origen de los comportamientos neuróticos el retiro de la ternura que se prodigaba al niñito... el desaire... el sentimiento de falta... A estos pacientes, la idea de retirarles la habitual consulta individual (exclusiva para ellos) y de que compartan en grupo sus vivencias y experiencias, les moviliza y descentra. Vamos a hablarles de que habrá un destete!,...de que existe un límite!. Visto así, el grupo representa la intromisión de un tercero indeseable.

88 532 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich El grupo tendrá una periodicidad limitada y no podremos titubear acerca del hecho de que habrá un final, independientemente de los avatares con que hasta allí se llegue. Diseño de los grupos de alta Este punto describe el encuadre de los grupos realizados y las características clínicas y sociodemográficas de los componentes Encuadre Entre octubre de 2010 y junio de 2013 se han llevado a cabo sucesivamente 3 grupos de alta, que denominaremos grupo A (en adelante G-A, compuesto por 12 pacientes), grupo B (en adelante G-B, compuesto por 11 pacientes) y grupo C, (en adelante G-C, compuesto por 12 pacientes) (siendo A el primer grupo realizado y C, el último grupo realizado). Los grupos tuvieron una duración de 8 meses el grupo A, 8 meses el grupo B y 6 meses el grupo C, recibiendo respectivamente un total de 16, 16 y 11 sesiones. Las sesiones fueron quincenales, de una hora y media de duración y se han desarrollado en la sala de grupos de la Unidad de Salud Mental Comunitaria Oriente, perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Los grupos han estado abiertos a incluir pacientes cuyos facultativos referentes eran los distintos Psicólogos Clínicos y Psiquiatras de la Unidad. En caso de inclusión de pacientes de otros facultativos que no eran el terapeuta grupal, se les pedía a éstos que dieran por finalizado el tratamiento individual con el paciente y les dieran paso para recorrer la fase final de tipo grupal. Los límites del tratamiento pasan por dar por concluida cualquier otro tipo de atención que hubiera tenido hasta el momento el paciente. Este paso requirió de la coordinación entre profesionales (entre el facultativo referente y el terapeuta grupal). Los pacientes se incorporan al grupo previa entrevista individual con el terapeuta grupal. La estructura del grupo es cerrada y tras las dos primeras sesiones no hay incorporación de nuevos miembros. A los componentes del grupo se les explican los motivos de haber sido propuestos para el grupo, los objetivos que se plantean y los otros aspectos habituales del encuadre (compromiso de asistencia, puntualidad, confidencialidad, etc.). En la/s

89 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada entrevista/s previa/s de valoración de inclusión en el grupo compartimos con el paciente la frustración y las limitaciones e insuficiencias con las que se ha saldado el proceso terapéutico de tantos años. Sin abrir nuevas grandes expectativas acerca de la última fase del tratamiento, podremos animar al paciente a poder beneficiarse del mismo en una diferente oportunidad (colectiva, grupal) que pueda ayudarle a autopercibirse de una manera más saludable, a fortalecerse en su capacidad de crecimiento y autonomía personal y a prepararse para el alta de la Unidad de Salud Mental. Características clínicas Un total de 35 pacientes diagnosticados de distimia (según la CIE-10) han sido convocados para los grupos (G-A: 12 pacientes; G-B:11 pacientes; G-C: 12 pacientes). El tiempo medio de tratamiento individual de estos pacientes, previo a su inclusión en el grupo era de 4 7 años (5 7 años de media en los pacientes del G-A; 6 1 años de media en los del G-B y 2 5 años de media en los del G-C) Características sociodemográficas Estos grupos han sido compuestos por 21 mujeres y 14 hombres (G-A: 8 mujeres/4 hombres; G-B: 5 mujeres/6 hombres; G-C: 8 mujeres/4 hombres). La edad media era de 54 años (G-A: 51 años; G-B: 56 años; G-C: 55 años). La distribución según edades era: menores de 40 años: 1 paciente; entre 40 y 50 años: 9 pacientes; entre 51 y 60 años: 19 pacientes; mayores de 61: 2 pacientes. Respecto al estado civil, tenemos un total de 28 casado/as, 3 viudo/as, 2 separado/as o divorciado/as y 2 soltero/as, siendo esta proporción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A:10,2,0,0; B:7,1,1,2; C:11,0,1,0. La situación laboral de los componentes de los grupos era de 4 activo/as laboralmente y 31 inactivo/as (8 por desempleo, 7 por baja laboral y 16 por incapacidad). La proporción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A:1,4,3,4; B:1,2,2,6; C:2,2,2,6. La autopercepción que tenían de su grado de funcionamiento social fuera del entorno familiar era nula o escasa en 26 pacientes y aceptable en 9 pacientes. La proporción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A:10,2; B:9,2; C:7,5. El desarrollo de actividades promotoras de salud era nulo o escaso en 27 pacientes y aceptable en 8 pacientes. La proporción según los grupos A, B y C, y respectivamente, A: 12,0; B:8,3; C:7,5.

90 534 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich El desarrollo del grupo Este punto relata algunas impresiones del terapeuta acerca del proceso grupal seguido por los pacientes. Fase inicial Cuando en las entrevistas pregrupo se le explica a los pacientes que a la finalización del grupo recibirán el alta de las consultas, suelen quedar desconcertados. La curación es vista como un peligro porque supone la separación. El paciente habrá de enfrentarse a una situación nueva que en principio puede calificar como inútil o sentir que le hará empeorar ya que tiende a imaginarse un escenario rodeado de personas extrañas llenas de penas y de problemas que le serán contagiados. Hubo 6 pacientes que decidieron no iniciar el grupo a pesar de que era la única alternativa terapéutica que se les ofertó. No estaban dispuestos a poner en cuestión su forma de pulsión, entendida ésta como un modo tozudo, utópico, inconsciente de intentar recuperar un paraíso perdido. Un fenómeno grupal habitual en el trascurso de las sesiones iniciales es el ataque al grupo (desprestigiando el tratamiento compartido). Así, se pueden escuchar frases como el grupo no me sirve para nada. Puede que hasta bien avanzadas las sesiones no retengan el nombre de sus compañeros y que funcionen en el espacio vincular a modo de islotes o con las reminiscencias del tratamiento individual, dirigiéndose al terapeuta a modo de consultas individuales. El terapeuta se esforzará por señalar los mecanismos de escisión y aislamiento para que el grupo progrese como un todo Fase intermedia El avance del grupo hará que, por lo general, transformen la ansiógena percepción inicial por otra más confortable, en la que pueden sentir el hecho de que compartir con los demás las experiencias les sirve de desahogo de la tristeza interior, les saca del aislamiento mitigando sus síntomas depresivos y, en los casos que mejor evolucionan, tal vez les sirve de pre(lanzamiento) para un modo de vida más socializado. El grupo en determinados momentos puede funcionar de un modo más constructivo, intentando superar sus limitaciones en una tarea compartida. Cito algunas frases que sugieren un cambio: Antes pensaba que lo mío era lo peor del mundo pero me doy cuenta de que hay gente peor que yo me he dado cuenta de que tengo que aceptar la realidad y vivir lo mejor posible. Fase final El fantasma del corte final se manifiesta transversalmente a lo largo de todos los meses que dura el grupo y lo hace de modo especial en las últimas sesiones. Es frecuente que los pacientes añoren su vida personal pasada, siempre más satisfactoria que todo lo que les rodea en el presente, y que expresen su deseo fantasioso de recuperarla. También que se vuelvan a sentir impotentes para el cambio y para manejar sus vidas.

91 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada Si pensamos en el grupo de alta como un grupo de duelo es natural observar (casi siempre de forma desplazada) una predominancia de sentimientos de desvalimiento, abandono, rabia, soledad, impotencia. El tratamiento grupal les convoca con su obligación de responsabilizarse para buscar nuevos modos de satisfacción en sus vidas, nuevas alternativas. El final del tratamiento incluye la entrega a cada paciente de un informe de alta de las consultas de Salud Mental. Al alta, pedimos a los componentes del grupo que prueben a realizar algunos cambios en su forma de vida y a compaginarlos con una progresiva desmedicalización de sus síntomas. Esta tarea la pueden hacer en colaboración con sus médicos de atención primaria En el informe se indica las recomendaciones terapéuticas a seguir por el paciente; éstas pueden incluir el cumplimiento de medidas higiénicas saludables de tipo lúdico, ocupacional, social, ejercicio físico, etc El informe de alta al paciente oficializa el cierre del proceso en Salud Mental. Resultados Este punto da cuenta de los resultados obtenidos en los grupos A, B y C respecto a: 1- la asistencia media a las sesiones grupales. 2- al tipo de alta que reciben (alta antes de iniciar el grupo por rehusar el tratamiento, alta prematura por abandono del grupo o alta a la finalización del grupo) 3- al motivo de las altas prematuras (durante el proceso grupal) 4- al mantenimiento del alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año 5- al uso de tratamiento psicofarmacológico tomando como puntos de referencia el momento del alta y transcurridos 3, 2 o 1 año del alta (según el grupo) 1- Respecto a la asistencia a las sesiones grupales: Si tenemos en cuenta los resultados de los tres grupos, obtenemos que asisten de promedio al 71 2% de las sesiones grupales. En el grupo A hay una media de asistencia a 11 6 sesiones sobre 16, representa una asistencia media de los miembros del 72 2%. En el grupo B hay una media de asistencia a 11 sesiones sobre 16; representa una asistencia media de los miembros del 68 7%. En el grupo C hay una media de asistencia a 8 sesiones sobre 11, representa una asistencia media de los miembros del 72 7%. 2- Respecto a los tres tipos de alta que reciben (alta antes de iniciar el grupo por rehusar el tratamiento, alta prematura por abandono o alta a la finalización del grupo) De los 35 pacientes propuestos para los tres grupos obtenemos que 6 reciben el alta por rehusar el tratamiento grupal, 9 reciben el alta prematura (antes de acabar el grupo) y 20 reciben el alta al finalizar el grupo:

92 536 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich En el grupo A (12 pacientes): 2 altas por rehusar el tratamiento, 2 altas prematuras y 8 altas al finalizar el grupo En el grupo B (11 pacientes): 1 alta por rehusar el tratamiento, 5 altas prematuras y 5 altas al finalizar el grupo En el grupo A (12 pacientes): 3 altas por rehusar el tratamiento, 2 altas prematuras y 7 altas al finalizar el grupo 3- Respecto a los motivos de las altas durante el proceso grupal (altas prematuras) obtenemos: Grupo A: 2 pacientes (uno por mejoría y otro por cambio de facultativo) Grupo B: 5 pacientes (uno por trabajo, otro por mejoría, 3 por alta voluntaria) Grupo C: 2 pacientes (uno por mejoría y otro por intervención quirúrgica) Por mejoría indica que el paciente decide dejar el grupo por iniciativa propia y hablándolo con los demás componentes debido a que se encuentra mejor y decide no llegar al final. Por alta voluntaria indica que el paciente deja de acudir a las sesiones y al llamarle por teléfono para preguntar el motivo dice que no quiere continuar sin expresar que haya habido una mejoría o un empeoramiento. Cambio de facultativo indica que la paciente no está conforme con que vaya a recibir el alta y opta por pedir un cambio de facultativo antes de que finalice el grupo, por lo que reinicia proceso individual con otro profesional de la Unidad. Por trabajo indica que la paciente ha encontrado un trabajo incompatible con el horario de las sesiones. Por intervención quirúrgica indica que el paciente no puede continuar con las sesiones por impedimento físico. 4- Respecto al mantenimiento del alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año según el grupo A, B o C Resultados después de transcurridos 3 años desde el final del tratamiento del grupo A Eran 12 pacientes, de los cuales, 9 no volvieron a reconsultar en la Unidad de Salud Mental, 1 consultó dos veces mas de forma individual y recibió el alta sin volver a reconsultar después y 2 siguen consultando de forma individual en la actualidad. Resultados después de transcurridos 2 años desde el final del tratamiento del grupo B Eran 11 pacientes, de los cuales, 8 no volvieron a reconsultar en la Unidad de Salud Mental y 3 reconsultaron dos veces mas de forma individual y recibieron el alta sin volver a reconsultar después. Resultados después de transcurrido 1 año desde el final del tratamiento del grupo C. Eran 12 pacientes, de los cuales, 11 no volvieron a reconsultar en la Unidad de Salud Mental y 1 sigue consultando de forma individual en la actualidad. En suma, del total de 35 pacientes distribuidos entre los tres grupos, 32 siguen de alta transcurridos 3 años, 2 años o 1 año a la finalización de los respectivos grupos. De los 32 que siguen de alta, 28 no volvieron a reconsultar tras finalizar el grupo y

93 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada volvieron a reconsultar pero tras dos nuevas consultas individuales no volvieron a reconsultar. 3 pacientes reconsultaron y en la actualidad siguen siendo atendidos en la Unidad de Salud Mental 5- Respecto al uso de tratamiento psicofarmacológico tomando como puntos de referencia el momento del alta y transcurridos 3, 2 o 1 año según el grupo A, B o C 1* En el grupo A: 11 pacientes de 12 tenía al menos un antidepresivo y un ansiolítico al recibir el alta. Transcurridos 3 años del alta, 4 de ellos no tiene tratamiento farmacológico y 7 mantienen el que tenían al alta (o similar- a veces otro antidepresivo distinto). En el grupo B los 11 pacientes tenían al menos un antidepresivo y un ansiolítico. Transcurridos dos años del alta, 3 de ellos no tienen tratamiento farmacológico y 2 han reducido las dosis de antidepresivos. El resto (6) mantienen el mismo tipo de tratamiento. En el grupo C, 11 de 12 pacientes tenían algún tipo de psicofármaco prescrito. 8 pacientes tenían al menos 1 antidepresivo y 3 pacientes tenían sólo algún ansiolítico. Transcurrido un año del alta, 4 pacientes no tienen tratamiento farmacológico, 2 han reducido las dosis de ansiolíticos y uno las ha aumentado. En suma, de los 35 pacientes propuestos para los grupos, 2 nunca tuvieron prescritos psicofármacos. De los 33 que tenían prescritos psicofármacos al alta, 11 no tienen tratamiento psicofarmacológico en la actualidad y 22 mantienen el mismo tratamiento farmacológico o similar. Comentario de los resultados obtenidos En Análisis Terminable e Interminable (2), Freud hace referencia a que a menudo se escucha decir a algunos terapeutas, a modo de lamento o de disculpa, que el análisis del paciente no fue terminado o que el paciente no fue analizado hasta el final. Reconocemos así en nuestra labor de terapeuta y en las palabras de despedida de los pacientes que se van de alta, ese sabor amargo, esa frustración propia del que tan solo ha conseguido, tras un seguimiento de años y años, un estado de normalidad psíquica parcial. Pensamos que en nuestros pacientes sí pudieron observarse ciertos cambios cuantitativos, en la magnitud del sufrimiento, pero que los cambios cualitativos no siempre se producen. Freud explicaría este fenómeno diciendo que el gobierno sobre lo pulsio- 1 * Hemos obtenido este dato no por la información directa del paciente sino mediante la consulta en la historia clínica digital del usuario (Diraya), donde figuran actualizados todos los tratamientos farmacológicos que sigue un paciente.

94 538 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich nal mejora pero sigue siendo incompleto porque la transmudación del mecanismo de defensa ha sido imperfecta. Nada hay de asombroso en ello pues el análisis no trabaja con recursos ilimitados sino restringidos y el resultado final depende siempre de la proporción relativa entre las fuerzas de las instancias en recíproca lucha Los objetivos del grupo de alta eran mejorar a los pacientes en su autoeficacia percibida, fomentar su potencial de autonomía y prepararles para el alta de la Unidad de Salud Mental. No podemos aventurarnos a decir que los objetivos propuestos se hayan conseguido o al menos no hemos alcanzado a observarlos al final del grupo (en las sesiones finales de despedida) Una de las hipótesis que barajamos es que el trabajo terapéutico pudiera empezar a notarse en el momento en que el paciente deja de tener citas en la Unidad. Dejará de tener el sostén fantaseado del terapeuta. Pero dejará de buscar el paraíso de un tiempo pasado que siempre fue mejor que el del presente?. Quizás, al verse convocado por el principio de realidad (sin tener la prótesis artificiosa del terapeuta para su malestar) tendrá que hacer frente a su vida con nuevas formas sublimatorias de la pulsión. Los resultados obtenidos (respecto a que transcurridos 3, 2 y 1 años del alta en los diferentes grupos, 32 de los 35 pacientes convocados siguen de alta) nos hacen pensar con cierto optimismo en que los pacientes hayan podido transmudar algo de su posición distímica. Si el trabajo terapéutico hubiera sido estéril, la insistencia pulsional autodestructiva operante en estos pacientes hubiera seguido viva, y es probable que muchos de ellos hubieran buscado nuevamente el canal para aferrarse al seguimiento en la Unidad. Esto no hubiera sido una tarea difícil de conseguir para el paciente ya que pueden pedir un cambio de facultativo que les permite una reevaluación de su caso por otro profesional o entrar de nuevo en las consultas por vía de rederivación desde atención primaria. Solamente una paciente pidió cambio de facultativo, además de otros dos pacientes que siguen siendo atendidos en la Unidad. Otras preguntas En este apartado formulamos una serie de interrogantes que para con nuestra labor clínica se desprenden de este trabajo Sobre el alta del paciente Cuál es el límite del tratamiento de un paciente? hasta donde hemos de llegar con el paciente en la propuesta puramente elaborativa de los conflictos? cuál es el papel que debe jugar la técnica activa a la hora de hacer avanzar un tratamiento estancado? se debe resolver el alta a un paciente que tenga síntomas? qué balance de riesgos-beneficios puede tener el final del tratamiento?

95 Grupos de alta para pacientes con distimia crónica: una propuesta psicoterapéutica orientada Sobre la psicoterapia grupal Aun siendo creyentes de que una psicoterapia de grupo por sí misma tiene una gran potencia terapéutica, podemos cuestionarnos si es necesario el tratamiento grupal de este perfil de pacientes o bastaría con que cada terapeuta individual tuviera en el horizonte los límites de un tratamiento para así podérselo trasmitir al paciente en el momento preciso? el grupo es un valor añadido a la última fase del tratamiento de estos pacientes? qué multiplicidad de representaciones le vamos atribuyendo al grupo durante su desarrollo: representa un objeto transicional hacia el alta, una forma de alivio compartido, una oportunidad, un límite, etc.? Deberíamos utilizar sistemas de evaluación que incluyan al menos indicadores de proceso grupal? Serían de interés otro tipo de evaluaciones que incluyera indicadores individuales pre y/o post grupo mediante cuestionarios de expectativas, de sintomatología percibida o de la satisfacción del paciente? Tenemos resistencia a utilizar sistemas de evaluación convencionales. Sobre la técnica grupal La técnica que empleamos es de corte grupo psicodinámico basado en el aquí y ahora. Se toma al grupo como objeto principal para analizar las interacciones entre sus miembros, utilizando cualquier elemento grupal presente como potencial que favorecerá el aprendizaje emocional e interpersonal. Sobre esta base (cercana al pensamiento teórico de grupo operativo) no dejamos de plantearnos si tendrían interés introducir puntualmente cambios técnicos proactivos (psicodramáticos, sistémicos, etc.) para ayudar a movilizar las defensas del grupo y hacerlo avanzar. Nos surge la cuestión en torno al grado de directividad adecuada para movilizar el grupo sin convertirnos una vez más en los solucionadores de sus problemas. Sería interesante la heterogeneización de diferentes perfiles en la composición de los grupos? Sobre el post-alta El no saber el destino de los pacientes (más allá de que podamos averiguar si reconsultan en salud mental o de si su médico de atención primaria modifica su tratamiento farmacológico) nos deja con incógnitas ya planteadas. los efectos del grupo terapéutico se dan a posteriori? Si hubiera cambios, a qué nivel se darían? habrá una modificación de los rígidos esquemas que operan en ellos habitualmente? habrá una modificación de los estilos de vida? todo seguirá igual? sería interesante una cita individual pasado un año para conocer la situación del paciente o, por el contrario la perspectiva de esta cita dejaría al paciente estancado en su no cambio? Si los pacientes continúan siendo atendidos por su médico de atención primaria que tipo de depositaciones transferenciales realizaran sobre este profesional?

96 540 J. Otero, A. Alés, N. Vucínovich Sobre el paciente y el sistema de atención de la Sanidad Pública Existen aspectos no revelados por el paciente cuyo tratamiento se cronifica? Podemos pensar si en determinados casos, a la neurosis del paciente, secundariamente validada por el entorno (médico, familiar) se le potencia aún más por una ganancia terciaria en forma de incapacidad laboral permanente (que se remunera económicamente y de por vida)? Un paciente se cura en el momento en que consigue una pensión económica por su patología? De qué cuestiones serían emergentes los pacientes con distimias resistentes en nuestro sistema de atención pública? Bibliografía (1) Freud, S. Más Allá del Principio de Placer (1920). En Obras Completas (vol. XVIII). Buenos Aires: Amorrortu, 1992; p (2) Freud, S. Análisis Terminable e Interminable (1937). En Obras Completas (vol. XXIII). Buenos Aires: Amorrortu, 1992; p (3) Ferenczi, S. Prolongaciones de la técnica activa en psicoanálisis (1921). En Obras Completas (tomo III). Madrid: Espasa Calpe, 1981; p (4) Ferenczi, S. Contraindicaciones de la técnica activa (1926). En Obras Completas (tomo III). Madrid: Espasa Calpe, 1981; p

97 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Mindfulness en perspectiva. Mindfulness into perspective. Antonio Santachita a, Martín L. Vargas b. a Médico Residente de Psiquiatría. b Jefe del Servicio de Psiquiatría. a y b Servicio de Psiquiatría. Complejo Asistencial de Segovia. Segovia, España. Correspondencia: Antonio Santachita (antoniosantachita@gmail.com) Recibido: 26/06/2014; aceptado con modificaciones: 26/03/2015 RESUMEN: El Midfulness (Mf) es un tipo de psicoterapia basada en el budismo y que tiene un uso creciente en trastornos de ansiedad, afectivos y por dolor. Una de sus principales técnicas es la focalización de la atención en el momento presente. Al tener una fundamentación explícita en las prácticas espirituales budistas, y al proceder de un entorno cultural oriental, su aplicación clínica debe buscar mecanismos para facilitar su encaje. Se realiza una revisión narrativa con el objetivo de proporcionar la integración del Mf con otras técnicas de psicoterapia. Se clarifican concretamente: 1) los orígenes budistas comunes al Mf y a otras formas de psicoterapia y 2) la integración del conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del Mf en los actuales modelos de neurociencia. Se concluye que el Mf puede integrarse con otros programas psicoterapéuticos y que sus postulados son falsables en el diálogo científico actual con la neurociencia clínica. Palabras clave: Mindfulness; Neurociencias; Ansiedad; Depresión; Dolor. ABSTRACT: Mindfulnes (Mf) is a Buddhism based type of psychotherapy and has an increasing application in anxiety, affective and pain disorders. Focusing of attention in present moment is one of its mainly techniques. As it has an explicit foundation in Buddhist spiritual practice, and also proceed from an eastern cultural environment, implementation in the clinical practice should be provided. A narrative review is performed in order to facilitate Mf integration with other psychotherapy techniques. Manly to aspects are addressed: 1) Mf common Buddhist origins and other psychotherapy types and 2) inclusion of Mf neurobiological mechanism knowledge in present neuroscience models. We conclude that Mf can be integrated with other psychotherapy programs and that contain falsifiable assumptions on current scientific dialog with clinical neuroscience. Key words: Mindfulness; Neurosciences; Anxiety; Depression; Pain. Introducción El Mindfulness (Mf) tiene un uso terapéutico creciente en salud mental (1), especialmente en el tratamiento de los trastornos depresivos (1-3) y de ansiedad (1, 3), así como en el incremento del umbral de tolerancia al dolor (1, 4-5). A pesar de la evidencia creciente sobre su eficacia terapéutica que lo han convertido en uno de los tratamientos recomendados para el Trastorno Depresivo Mayor en las guías de tratamiento Canadiense y del Reino Unido (6-7), la fundamentación teórica de los mecanismos a través de los cuales actúa encuentra aún difícil encaje en los modelos terapéuticos en psiquiatría. Especialmente es necesaria la clarificación de sus postulados y de sus mecanismos de acción para poder construir modelos científicos de Mf

98 542 A. Santachita, M. L. Vargas que sean falsables con las técnicas actualmente validadas por la neurociencia clínica. El objetivo de esta revisión narrativa es clarificar algunos aspectos teóricos que faciliten la integración del Mf en el tratamiento de diversos trastornos del campo de la salud mental tales como ansiedad, depresión y dolor. En miras de aproximarnos a este objetivo, nos ceñiremos a dos aspectos: 1) poner de manifiesto los orígenes budistas comunes al Mf y a otras formas de psicoterapia, por lo que cabría esperar mecanismos terapéuticos similares y 2) integrar el conocimiento sobre los mecanismos neurobiológicos del Mf en los actuales modelos de neurociencia. Orígenes: Raíces budistas del Mf Es bien conocido que el Mf se basa en el budismo, del cual extrae las técnicas del zen y de la meditación, omitiendo sus aspectos religiosos. Su origen puede establecerse en 1979, en la Universidad de Massachussetts, en el programa que Kabat- Zinn desarrolló para tratar a pacientes con enfermedades crónicas. Kabat-Zinn se inspiró en las Enseñanzas de Oriente recibidas del monje budista Thich Nhat Hanh para idear un curso estructurado de 8 semanas que incluye técnicas de Mf, yoga y aplicación en la vida cotidiana de las técnicas meditativas. Este curso conforma lo que hoy se conoce como Reducción del stress basado en Mindfulness, o MBSR por sus siglas en inglés (8). En el marco de las tradiciones budistas, el Mf es uno de los 8 componentes del Noble camino óctuple transmitido por Buda a sus discípulos hace aproximadamente 2500 años. No obstante, y a pesar de provenir de las tradiciones budistas, no hay nada inherentemente religioso en el Mf, y su enseñanza se encuentra despojada de connotaciones religiosas y culturales (9). El Mf se define como prestar atención de manera intencional al momento presente, sin juzgar (10). Prestar atención es una facultad que posee el hombre por su simple condición de ser humano. Por tanto el Mf se plantea como una herramienta accesible y disponible de forma natural para cualquier persona. Pero cabe destacar la necesidad de una actitud intencional. Esto implica que, a pesar de estar disponible en todo momento, sólo mediante la puesta en acción de la voluntad puede desarrollarse y potenciarse la característica innata en los humanos de prestar atención al momento presente. Dicho de otra manera, solo mediante el entrenamiento continuo y disciplinado se logra desarrollar el Mf. El budismo pretende generar cambios beneficiosos en la detección y gestión de pensamientos mediante una disciplina de práctica rutinaria y metódica. La meditación se traduce por tanto en la forma práctica y concreta de alcanzar dichos objetivos. Ésta se basa en tres pilares fundamentales: una postura corporal determinada, el

99 Mindfulness en perspectiva 543 direccionamiento de la mente hacia un foco y la práctica metódica. La postura tiene como requisito principal el mantener la espalda lo más recta posible. La atención puede focalizarse en distintos elementos, el más comúnmente utilizado es la observación de la respiración pero también se utiliza la luz de una vela, una representación de Buda o directamente la observación de la mente y su naturaleza, entre otros. Por último, la constancia y práctica diaria es un elemento fundamental, de modo que los efectos perduren y se profundicen con el tiempo (11). La práctica del Mf utiliza tres dianas principales: la respiración, el escaneo corporal y el ahora. En cualquiera de las tres dianas el objetivo es el mismo: estar consciente del momento presente. En la respiración se utiliza la observación intencional de los movimientos respiratorios, focalizando la atención en el punto de contacto de la entrada y salida de aire a través de las fosas nasales. En el escaneo corporal se presta atención a las distintas partes del cuerpo, generalmente realizando una observación y posterior relajación de los distintos grupos musculares y zonas del cuerpo en forma ascendente, con la intención de incrementar la capacidad de percepción de estas áreas y de focalizar la atención en el momento presente. Por último, la técnica del ahora consiste en traer la atención al momento presente cada vez que sea posible durante la mayor parte del día, mediante el saboreo de las experiencias diarias con la mayor conciencia posible y con la mínima o inexistente presencia de pensamientos sobre el pasado (recuerdos) o sobre el futuro (deseos).(12) Raíces budistas en otras psicoterapias Previo al advenimiento de las psicoterapias, y durante milenios, las tradiciones contemplativas se ocuparon del bienestar del alma. Realizaron, mediante el entrenamiento mental, una investigación subjetiva de la naturaleza y de las funciones de la conciencia, buscando lograr una focalización disciplinada en sus diversos estados internos. El Mf se enmarca en esta tradición contemplativa, que está presente también en múltiples religiones. En el entorno cultural occidental, la mística cristiana es la práctica contemplativa más conocida, que culminó en el misticismo castellano de Santa Teresa de Jesús o de San Juan de la Cruz y que en versión secular encontramos en la contemplación metafísica de María Zambrano, quien proclama que vivimos enteramente solos (13). Pero la contemplación mística para el cuidado del alma tenía difícil cabida en la modernidad y se tornó en éxtasis romántico durante el idealismo alemán de la segunda mitad del siglo XVIII y la primera del XIX. El espíritu romántico alemán, según recoge Safranski (14 p71), inspiró frases marcadamente subjetivistas como Yo vuelvo sobre mí mismo y encuentro un mundo o El camino misterioso va hacia dentro, en boca de Goethe y Novalis. El encerramiento en el alma está también presente en el Yo soy la soledad hecha persona que Nietzsche hace decir a Zaratustra. Retornó el mágico Oriente, como paraíso del romanticismo, para inspirar a un joven Schopenhauer que, según Safranski (14 p143) encontrará la más bella confirmación

100 544 A. Santachita, M. L. Vargas de su filosofía cuando reconozca en su concepto de representación la noción india de Maya y el Nirvana indio en su ética de la negación de la voluntad. El budismo llega a Occidente en el S. XIX siguiendo el camino de Schopenhauer, Nietzsche y Freud, ahora no en forma de contemplación mística sino bajo el manto moderno de psicoterapia. Schopenhauer reintroduce la filosofía oriental en el pensamiento occidental. Su crítica a la religión y en particular al judaísmo (15) facilitará la secularización del alma, ahora llamada mente, pero conservadora de un dualismo cartesiano, y en último término platónico, respecto a su relación con el cerebro. Hace referencia Schopenhauer al budismo y al inicio del universo proveniente del Nirvana, el cual se recuperaría mediante la penitencia. No obstante, lejos de la neutralidad emocional del Nirvana propuesta por el budismo, Schopenhauer adopta una postura pesimista ante la vida. Para él, la vida no es más que un camino de sufrimiento donde no cabría espacio para la felicidad, la cual sería una especie de ilusión ingenua. Lo máximo a lo que puede aspirarse es a una vida ausente de penas: Por su origen y por su esencia, la voluntad está condenada al dolor. Cuando ha satisfecho todas sus aspiraciones siente un vacío aterrador, el tedio; es decir, en otros términos, que la existencia misma se convierte en una carga insoportable. La vida como péndulo, oscila constantemente entre el dolor y el hastío, que son en realidad sus elementos constitutivos (16, p. 65) Posteriormente, en las ideas de Nietzsche respecto al valor del enemigo, la religión y la filosofía oriental, se encuentran coincidencias con Schopenhauer y con el budismo. Sobre el valor del enemigo Nietzsche dice: No te ocultes ni te dejes de decir a ti mismo nada de lo que pueda oponerse a tus ideas. Promételo, porque esto forma parte de la honradez que hay que exigir, ante todo, al pensador. (17, p. 209) Su crítica a la religión se debe fundamentalmente a una oposición a la idea de fe ciega, no racional, a la que Nietzsche se niega a ceder. Cree que ésta plantea a la duda como un pecado y que por tanto la haría incompatible con la esencia de cualquier filósofo ya que aquella es su principal herramienta de trabajo. Nietzsche no plantea la religión en su conjunto como un problema, sino puntualmente el cristianismo. Y dentro del mismo sus instituciones y la necesidad de mediaciones a través de los sacerdotes (18). Por esto último rescata a la filosofía oriental, al considerarla dotada de racionalidad y prescindente de intermediarios. También hace la observación de que los cristianos pretenden liberarse del pecado mediante su aversión al mismo. De esta manera estarían queriendo deshacerse de una pasión (el pecado) mediante otra pasión (el odio), siendo esta última una pasión destructiva. Nietzsche plantea que para liberarse de una pasión hay que hacerlo sin odio hacia ella, de lo contrario uno se verá subyugado por una segunda pasión. Según Nietzsche, el lenguaje es incapaz de describir con precisión los fenómenos internos en sus grados más notorios. Estos últimos son los que saldrían a la superficie y serían describibles y observables por otro y por uno mismo, pero a su vez serían manifestaciones de nuestras represiones.

101 Mindfulness en perspectiva 545 Lo que llamamos el Yo, serían erupciones momentáneas de lo que creemos no ser, en definitiva lo que hoy llamaríamos inconsciente: Nos equivocamos al interpretar el enigma de nuestro yo, que sólo resulta claro aparentemente (17, p. 91). Nietzsche califica a la civilización China de hormigas laboriosas y ve esta cualidad como un elemento fundamental para enriquecer una debilitada Europa con un poco de contemplación y resiliencia asiáticas. La contundente aprobación del budismo y la cultura asiática queda de manifiesto en la siguiente cita: Cuando, finalmente, queden destruidas todas las prácticas y costumbres en las que se asienta el poder de los dioses, de los sacerdotes y de los salvadores, y muera la moral, entendida en el sentido antiguo, llegará... Qué llegará? No tratemos de adivinarlo; procuremos, más bien, hacer uso de lo que ya concibió aquel pueblo de pensadores que fue la India, hace miles de años, como base del pensamiento (17, p. 72). Onfray (19 p.47-67) estudia en detalle la influencia que Schopenhauer, a través de Nietzsche, tuvo en la obra de Freud. Como señala Onfray, tal linaje ya fue anticipado por Adler. Así, es fácil reconocer una metáfora del Nirvana en el freudiano sentimiento oceánico : un sentimiento de algo sin límites, sin barreras, por así decir `oceánico... de él no emana ninguna promesa de pervivencia personal, pero es la fuente de la energía religiosa que las diversas iglesias y sistemas de religión capta, orientan por determinados canales y, sin duda, también agotan. Sólo sobre la base de ese sentimiento oceánico es licito llamarse religioso, aun cuando uno desautorice toda fe y toda ilusión. (20, p.65.). El Psicoanálisis, con Sigmund Freud y Carl Jung como principales impulsores, se basa en la idea de que el descubrimiento y la toma de conciencia de los difícilmente accesibles recuerdos reprimidos es el componente fundamental del proceso terapéutico. Llevar una neurosis de la inconsciencia a la consciencia equivale a los principios inherentes a la Meditación Correcta y al Entendimiento Correcto, dos de los componentes del Noble camino óctuple. Podríamos recordar que en su lecho de muerte, Jung leía una traducción de los discursos del Dharma del Maestro Hsu Yun, y que se mostró muy emocionado por lo directo de los métodos de la práctica Chan en su trabajo con el inconsciente. (21) El budismo comparte con el psicoanálisis la idea del inconsciente. La diferencia entre ambos es que mientras el psicoanálisis se esfuerza en llegar a los recuerdos reprimidos en el inconsciente para lograr reencauzarlos, el budismo prefiere liberarse de ellos llegando a la comprensión de la naturaleza última de la mente. Mientras el psicoanálisis lleva a una exacerbación de los pensamientos sobre nuestro pasado y al análisis de los sueños, el budismo aspira a liberarse de esa asfixiante actividad mental, la cual se produciría principalmente sin una finalidad clara. Por último, mientras el psicoanálisis propone que la causa fundamental del sufrimiento tiene su origen en

102 546 A. Santachita, M. L. Vargas la relación con los padres durante los primeros años de vida, el budismo sostiene que es el apego al yo. La identificación de los recuerdos perturbadores no bastaría para disolverlos ni produciría una liberación profunda y completa de la persona (22). El psicoanálisis se gestó probablemente con más influencias budistas de las habitualmente aceptadas. No sucede así con el grupo de las psicoterapias humanistas, que incorporan con más facilidad elementos espirituales. La Terapia Gestalt, en un primer momento radical, y ahora cada vez más convencional, fue creada por Fritz Perls basándose en la filosofía existencialista y, significativamente, en el budismo zen (entre otras influencias). En Gestalt, la premisa es que debe trabajarse con la persona como un todo, la Gestalt en alemán, que se hace eco del Entendimiento Correcto. Sus técnicas fomentan la Sabiduría Correcta, y se concentran en lo inmediato, en la experiencia fenomenológica de la realidad aquí y ahora, en el desarrollo de los reinos físico, emocional y mental. (21). Erich Fromm expresa en El arte de amar las virtudes del pensamiento paradójico de Herácl*to y el Tao, así como la necesidad de permanecer relajado observando la respiración 20 min por la mañana y otro tanto por la noche en lo que vendría a ser su forma de prescribir la meditación (23). Por su parte, Abraham Maslow hace referencia a los autorrealizados como un grupo privilegiado de humanos que han logrado posicionarse en lo más alto de la pirámide evolutiva. Este psicólogo también hace referencia a las peak experiences, o experiencias clímax a las que accederían las personas autorrealizadas tanto mediante el amor, la consecución de un org*smo, o mediante prácticas religiosas como el budismo (24). Un tipo de terapia cognitiva que se basa explícitamente en Mf es la conocida como MBCT por sus siglas en Inglés (Mindfulness-Based Cognitive Therapy). Fueron tanto Segal y Williams como Barnard y Teasdale quienes en 1991 introdujeron el concepto de Mf en la terapia cognitiva basándose en el programa MBSR y utilizando el modelo de subsistemas de interacción cognitiva. Básicamente utilizarían la misma técnica del Mf desarrollada por Kabat-Zinn con menor hincapié en la práctica del yoga que compone el MBSR (25). El Conductismo, asociado a Iván Pavlov y B.F. Skinner, pretende hacer de la psicoterapia una ciencia dura al describir (o al reducir) las funciones humanas a los principios de comportamiento, que pueden ser manipulados para crear efectos positivos en la vida de un paciente. En tanto en cuanto el conductismo es una disciplina no mentalista, su enfoque es ajeno al Mf y al budismo. No obstante, en el Noble Sendero Óctuple pueden encontrarse puntos de compatibilidad con el conductismo en las exhortaciones a la Acción Correcta, el Habla Correcta y el Modo de Vida Correcto. Recordemos una historia en la vida de Buda, cuando fue abordado por un hombre rico y avaro que quería desarrollar su vida espiritual, pero que se sentía limitado por su aparente incapacidad para compartir su riqueza con los demás. Buda resolvió este problema diciéndole que adquiriese la costumbre de utilizar su mano derecha para dar a su mano izquierda objetos de valor y, al hacerlo, aprender el arte de dar (21).

103 Mindfulness en perspectiva 547 Perspectivas: Mecanismos neurobiológicos y eficacia clínica Si bien en su origen, por tradición histórica, el budismo y el Mf pueden considerarse mentalistas, la investigación actual de sus mecanismos de acción es compatible con los modelos monistas de las funciones mentales del cerebro. Dos estudios han mostrado cambios cerebrales estructurales en meditadores LKM (de sus siglas en inglés Loving Kidness Meditation o meditación altruista).mei- Kei Leung et al (26) detectaron en meditadores un mayor volumen de materia gris en el giro parahipocampal angular derecho (vinculado a la teoría de la empatía cognitiva y la cognición social) lo cual puede tener un rol en contrarrestar emociones negativas y ansiedad. También detectaron mayor volumen de materia gris en el giro parahipocampal posterior, el cual estaría involucrado en la regulación del estado de ánimo, el autocontrol y la motivación. Su atrofia se asocia a depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia. Por último detectaron engrosamiento del lóbulo temporal izquierdo. Sólo hubo correlación del aumento de la materia gris con las horas de meditación en las áreas anatómicas del giro angular derecho y temporal izquierdo. Estos hallazgos sugieren que LKM probablemente ejerza influencia en las estructuras cerebrales mediante la regulación de la afectividad. Los autores plantean que estos resultados abren la posibilidad de nuevos enfoques en las intervenciones de los trastornos del ánimo en la práctica clínica. El segundo estudio (27) mostró que, comparado con los controles, los meditadores experimentados presentaron un engrosamiento cortical significativamente mayor en regiones anteriores del cerebro en áreas frontotemporales y significativamente menor engrosamiento cortical en regiones posteriores. La mayoría de las regiones anteriores que se detectaron engrosadas, como la corteza prefrontal lateral, medial y temporal, se encuentran relacionadas con el procesamiento de las emociones y mecanismos de adaptación social. Los autores refieren que un mayor engrosamiento en la parte anterior del cerebro podría ser interpretado como una mejor regulación de los estados emocionales. En tanto que el menor engrosamiento en la parte posterior del cerebro podría corresponder a un mejor procesamiento autorreferencial. Se han demostrados cambios inducidos por Mf en el funcionamiento cerebral a largo plazo, tanto en reposo, como en la ejecución de tareas ejecutivas y en la velocidad de procesamiento de la información (28-30). Un estudio realizado en meditadores (31) ha puesto de manifiesto cambios en la dinámica de activación cerebral. Se observó que los meditadores budistas autoinducían ondas gama de alta frecuencia sostenidas en el EEG, así como sincronicidad de fase durante la meditación LKM. Estos patrones electroencefalográficos difieren de los controles en varias regiones cerebrales, lo cual sugiere que el entrenamiento mental implica mecanismos de integración de la actividad cerebral y que podría inducir cambios neuronales a corto y

104 548 A. Santachita, M. L. Vargas largo plazo. Durante la meditación surge un patrón de actividad gamma parietotemporal bilateral y mediofrontal. El nivel de actividad gamma registrado es el más alto reportado en la literatura en un contexto no patológico. Este estudio es consistente con la idea de que la atención y los procesos afectivos, que se reflejan en la actividad gamma, tienen capacidades flexibles que pueden entrenarse. El impacto del Mf sobre la cognición social es un área de investigación especialmente prometedora que ha llevado a la revista Social Cognitive and Affective Neuroscience (SCAN) a realizar recientemente un número monográfico sobre el tema (32). Respecto al efecto clínico del Mf, el estudio pionero de Kabat-Zinn (4) analizó los mecanismos psicológicos y neuronales del rasgo Mf implicados en la disminución de la vulnerabilidad a la depresión. Dentro de los componentes del Mf, la no reactividad sería el elemento de mayor efecto para la reducción de tal vulnerabilidad, ya que se detectó una correlación negativa entre esta última y la actividad rumiativa y la negatividad. A su vez se detectó una menor activación insular en los meditadores, lo que también disminuiría la posibilidad de sufrir un trastorno del estado de ánimo mediante la reducción de la respuesta emocional automática. Dos estudios más han evaluado el efecto de Mf sobre el dolor. Lutz et al (33) analizaron los efectos del Mf sobre la vivencia del dolor y observaron que los meditadores expertos reportaron igual intensidad de dolor pero menos displacer. Esta diferencia estuvo asociada a una actividad aumentada durante el dolor en la ínsula dorsal anterior y en el cingulado medial anterior. Estos hallazgos sugieren que Mf regula a la baja las representaciones anticipatorias de eventos adversos, y disminuye el reclutamiento de recursos atencionales durante el dolor, lo que a su vez se asocia a una habituación neuronal más rápida. La mayor actividad anticipatoria se asocia con los trastornos de ansiedad, lo que explica que la reducción de su actividad sea consistente con los buenos resultados del Mf en los trastornos de ansiedad. Xinghua Liu et al (34) analizaron el efecto de una intervención breve en Mf con instrucciones pre-grabadas en dolor inducido por el frío de un compresor. Este estudio resulta particularmente interesante por dos motivos. El primero es que los pacientes seleccionados fueron personas inexpertas en Mf. El segundo es que se utilizaron instrucciones pregrabadas, lo cual permite aplicar esta técnica de manera sencilla y sin requerir grandes recursos sanitarios. En dicha investigación Mf mejoró la tolerancia al dolor y redujo la sensación displacentera, ambas de forma significativa. Aunque es importante señalar que se obtuvieron mejores resultados aún en estudios que utilizaron terapeutas en lugar de grabaciones. También se ha utilizado un sistema informático con resultados similares. (35)

105 Mindfulness en perspectiva 549 Near Death Experiences (NDE) Un último grupo de estudios que se han relacionado con el Mf es el más discutido por encontrar difícil encaje o por ser directamente incompatibles con en el estado actual del conocimiento en neurociencia. Son los referidos a las NDE y los estudios sobre testimonios de personas que dicen ser reencarnaciones de otra persona. De estos últimos, entre los cientos que existen en oriente se puede mencionar el caso del Dalai Lama (36) como el más conocido a nivel mundial, así como la investigación realizada por Tucker (37) en la que concluye que los casos investigados de pacientes que recuerdan vidas pasadas parecen proveer evidencia de que los recuerdos, emociones y traumas físicos podrían, al menos bajo ciertas condiciones, ser transmitidos de una vida a otra. Respecto a la NDE cabe mencionar el estudio realizado por Van Lommel (38), donde se observa la inexistencia de factores (edad, sexo, religión, gravedad de la enfermedad, tiempo que permanece el paciente muerto según los parámetros clínicos, etc) que se asocien de manera significativa a la ocurrencia de una NDE. Concluyen los autores en la necesidad de plantear un nuevo paradigma científico que dé cuenta e incluya este fenómeno dentro de sus principios. En esa misma dirección, Bruce Greyson, (39) realizó otro estudio con sobrevivientes de ataques cardíacos, enfatizando que la presencia de un sensorio claro y un proceso de percepción complejo durante el período de muerte clínica desafía el concepto de que la conciencia esté localizada exclusivamente en el cerebro. A pesar de que algunos autores argumentaron la posibilidad que las experiencias observadas fueran consecuencia de haber sido percibidas previamente a la pérdida de conciencia o durante la recuperación, Parnia (40) observa que los elementos verificables descritos por los pacientes de sus experiencias fuera del cuerpo durante la resucitación hacen esta idea extremadamente improbable. Facco (41) recuerda que, aunque los hallazgos sobre las NDE sean incomprensibles desde nuestro conocimiento actual, no deben tenerse prejuicios a priori sobre estos conceptos apelando a la obligación científica de buscar la verdad evitando convertir a esta última en un dogma teológico. En oposición a estas concepciones se encuentra la visión de Sartori, quien en su artículo Incidencia y fenomenología de las NDE (42) dice que el hecho que los sujetos analizados manifiesten experiencias de conciencia lúcida cuando su actividad cerebral ha cedido es muy difícil de reconciliar con las opiniones médicas actuales sobre estas cuestiones. Varios autores más manifiestan que estas experiencias se tratarían de ilusiones corporales descritas por los propios pacientes. (43-46) Conclusiones El Mf es una técnica útil como tratamiento coadyuvante en depresión, ansiedad y dolor. La presente revisión pone de manifiesto que las raíces espirituales budistas

106 550 A. Santachita, M. L. Vargas explícitamente presentes en el Mf lo han estado también en la conformación de las principales psicoterapias si bien no en todas de forma explícita. La influencia que el budismo ejerció, a través de Schopenhauer y Nietzsche, permite reconocer raíces espirituales budistas también en otras psicoterapias. Por último, la investigación sobre los mecanismos neurobiológicos del Mf aporta datos compatibles con el estado actual del conocimiento en neurociencia. Especialmente los modelos conexionistas que describen neurosistemas autónomos en la corteza cerebral, como es la red neuronal por defecto, han dotado a esta novedosa técnica de criterios de validez científica que apoyan la difusión de su uso en los sistemas de salud (47). Queda abierta la cuestión sobre NDE y testimonios de reencarnaciones los cuales exceden a los objetivos de este artículo y dejan abierto un interrogante sobre la necesidad del surgimiento de un nuevo paradigma científico que se puede vislumbrar en las nuevas tendencias epistemológicas emergentistas y enactivistas de la ciencia moderna. Bibliografía (1) Marchand, WR. Mindfulness-based stress reduction, mindfulness-based cognitive therapy, and Zen meditation for depression, anxiety, pain, and psychological distress. J Psychiatr Pract. 2013;18(4): =Citation&list_uids= (2) Paul NA, Stanton SJ, Greeson JM, Smoski MJ, Wang L. Psychological and neural mechanisms of trait mindfulness in reducing depression vulnerability. Soc Cogn Affect Neurosci Jan;8(1): ation&list_uids= (3) Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D. The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol Apr;78(2): uids= (4) Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry. 1982;4(1): PubMed&dopt=Citation&list_uids= (5) Morone NE, Greco CM, Weiner DK. Mindfulness meditation for the treatment of chronic low back pain in older adults: a randomized controlled pilot study. Pain. 2008;134(3): ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&dopt=citation&list_uids= (6) Depression: The treatment and management of depression in adults. NICE clinical guideline (7) Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, Ravindran AV, Kennedy SH, Lam RW, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. J Affect Disord. 2009;117(1):

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111 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento. Cocaine: A review of addiction and treatment. Irantzu González Llona a, Sumant Tumuluru b, Miguel Ángel González - Torres c, Moisés Gaviria d. a Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, España. b y d Departamento de Psiquiatría. Universidad de Illinois Chicago, Estados Unidos. c Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Basurto, España. Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco, España. Correspondencia: Irantzu González Llona (irantzu.gonzalezllona@osakidetza.net) Recibido: 17/09/2014; aceptado: 03/04/2015 RESUMEN: La cocaína es la droga responsable de más muertes en España. A pesar de una disminución del consumo en los últimos años, la prevalencia continúa siendo alta y es común hallarla en la práctica clínica. Si unimos a ello la peligrosidad del tóxico por su alta capacidad adictiva, las frecuentes y graves complicaciones que acarrea y la dificultad para su abandono, tenemos motivos de sobra para plantear una revisión tanto de su origen como de su estado actual, su abordaje clínico, y los retos para un futuro. Palabras clave: cocaína, revisión, origen, adicción, tratamiento. ABSTRACT: Cocaine is the drug responsible for more deaths in Spain. Despite a decrease in consumption in recent years, the prevalence remains high and is common to find it in clinical practice. If you join it the danger of toxic because it s addictive high capacity, frequent and serious complications involved and the difficulty of abandonment, we have every reason to propose a revision of both its origin and its present, its clinical approach, and challenges for the future. Key words: cocaine, review, origin, addiction, treatment. Introducción La cocaína es una droga ilegal altamente consumida con graves consecuencias orgánicas, psiquiátricas y sociales. Aunque cada vez la información disponible es mayor, es probable que el abordaje del problema aún diste de ser el adecuado dada la frecuencia del consumo y de sus complicaciones. El DSM IV-TR recoge de forma extensa diferentes trastornos relacionados con ella, bien por el propio consumo (intoxicación, abuso o dependencia), o inducidos por él (abstinencia, delírium, psicosis, ansiedad y alteración del ánimo, del sueño o sexual). Es esencial conocer el contexto que envuelve al mundo de la droga y las consecuencias que acarrea para un mejor abordaje asistencial. Epidemiología En la Unión Europea la cocaína es, tras el cannabis, la droga ilegal de mayor consumo entre los adultos jóvenes. Alrededor de 7,5 millones de jóvenes europeos

112 556 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria de entre 15 y 34 años la han probado en alguna ocasión. La prevalencia media de consumo alguna vez en la vida se sitúa en el 5,3%. Sin embargo, cinco países superan esta cifra y, entre ellos, se encuentra España (1). En España, entre 1994 y 2004 el uso de cocaína creció en todos los sectores de la población. En 2005, el 7% de la población de 15 a 64 años la había probado alguna vez, el 3% en los últimos doce meses y un 1,6% en el mes previo a ser encuestado. Tras una posterior estabilización ( ), en el 2010, por primera vez el consumo descendió, encontrándose como excepción un incremento del consumo experimental entre los 20 y 45 años (de un 7% en 2005 a un 10,2% en 2010) (2). Respecto al País Vasco, en 2010 y en el mismo grupo de edad, el 7,1% había consumido alguna vez en su vida, el 1,6% en el último año y el 1,1% en el último mes (3). Junto con la disminución general de su consumo encontramos que las solicitudes de tratamiento por problemas causados por el consumo de cocaína son las que registran mayor aumento respecto a otros tóxicos. En el año 2005, era ya responsable del 62,1% de las solicitudes de admisión a tratamiento por adicción por primera vez. Como contrapunto, la demanda de tratamiento suele ser tardía y se produce cuando ya ha generado conflictos personales, enfermedad psiquiátrica añadida, fracaso profesional, conflictos familiares o marginación social importante (1). Población consumidora El consumo de cocaína es más frecuente en hombres que en mujeres, y en la franja de edad de 15 a 34 años, con una edad media de inicio a los 20 años (1). En lo que se refiere a los patrones de consumo, en nuestro entorno se ven básicamente dos: uno mayoritario caracterizado por un consumo de menor cantidad, generalmente por vía nasal, y otro minoritario que se da a menudo entre consumidores de heroína y que es un consumo más frecuente e importante que se lleva a cabo por vía intravenosa y pulmonar. Es frecuente el consumo asociado de otros tóxicos (1). Origen La cocaína es suministrada por Sudamérica, principalmente por Colombia. Se hizo popular en Estados Unidos y en las décadas de los 70 y 80 su consumo adquirió una extensión tal que fue considerada una epidemia. Las autoridades norteamericanas iniciaron una guerra contra la cocaína por la que su distribución hizo un giro

113 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 557 hacia Europa en el año La existencia en España de una red de contrabando ya organizada previamente en torno al tabaco, de una amplia costa y de una baja vigilancia en algunos puertos permitió la rápida instauración de redes de tráfico. De la cocaína que pasa por España buena parte es consumida en el país, lo que lo convierte en uno de los principales países consumidores de Europa y donde se está generando una cultura propia relacionada con el consumo muy en relación con la fiesta y la noche (4). Como dato guía, desde el año 1999 la cocaína es la droga ilegal más frecuentemente implicada en las urgencias hospitalarias relacionadas con el consumo agudo de drogas, habiendo llegando al 63,4% en el año 2005 (1). Historia La cocaína o benzoilmetilecgonina es el principal alcaloide obtenido de las hojas del arbusto Erithroxylon Coca, originario de América del Sur y utilizado desde la antigüedad (5000 a. de C.) con fines mágico-religiosos, médicos y estimulantes por poblaciones indígenas. A través de una serie de procesos químicos que incluyen sustancias como queroseno y acido sulfúrico, la pasta de coca es extraída de las hojas y convertida en cocaína base (4). En los países andinos ha servido para atenuar el cansancio y el mal de altura y anestesiar el aparato digestivo para no sentir hambre. Entre los Incas la coca era manjar, medicina, y moneda. En 1855, Albert Niemann, aisló el alcaloide principal de la coca: la cocaína, que se comercializó rápidamente como alimento para los nervios y como forma inofensiva de curar la tristeza, anestésico, tensor de las cuerdas vocales, y para otorgar a las mujeres vitalidad y hermosura. (4) Freud empezó a ensayar en 1880 su uso para el tratamiento de la neurastenia. Publicó Über Coca, donde valoraba de forma positiva el uso de la cocaína para el tratamiento de la depresión, el nerviosismo, la adicción a la morfina, el alcoholismo, los trastornos digestivos, e incluso el asma. Finalmente admitió los efectos negativos de la cocaína tras experimentar con un colega suyo, que tras ser tratado por dolor con inyecciones subcutáneas terminó desarrollando paranoia, delirios y pérdida de autocontrol (5). Aún así, su comercialización por diversos laboratorios farmacéuticos hizo que se volviera muy popular. En el mundo de la ficción, Sherlock Holmes se inyectaba cocaína cuando su mente se quedaba atascada en la resolución de algún caso, e incluso se dice que Robert L. Stevenson escribió su obra El Dr. Jekyll y Mr. Hyde bajo su influencia. En el último tercio del siglo XIX aparecieron bebidas con cocaína, la más conocida la Coca Cola, de la que se suprimió en 1909 sustituyéndose por cafeína (4). Hacia 1900 pastillas y jarabes de cocaína se encontraban disponibles en farmacias y droguerías con libre acceso. La cocaína se hizo ilegal en Estados Unidos en

114 558 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria el año 1914, y en España no fue hasta el Código Penal de 1944 cuando se consideró ilegal, especificándose los delitos sobre su venta ilícita, el tráfico, y el consumo (6). Efectos generales en el organismo La cocaína incrementa los niveles de Noradrenalina (NA), Dopamina (D) y en menor medida de Serotonina por bloqueo de su recaptación presináptica (7). El aumento de Dopamina media la euforia que produce y parece el principal implicado en el mecanismo de adicción por la relación estrecha de este neurotransmisor con el sistema de recompensa cerebral. Con el consumo repetido se producen cambios en su disponibilidad: disminuye la síntesis de D y con ello sus niveles endógenos y su liberación, y se reduce la disponibilidad de los receptores D2/D3 (7). El exceso de Noradrenalina es el responsable de la mayoría de los efectos físicos y de las complicaciones agudas de la cocaína: aumento de presión arterial, dilatación pupilar, sudoración, temblor, etc. El consumo crónico también produce una disminución de la biodisponibilidad de Serotonina. Por último, la disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones Na+ produce un bloqueo de la conducción nerviosa que explica su acción anestésica local. Tanto las técnicas de neuroimagen como los estudios neuroendocrinos realizados avalan estos mecanismos (8-12): Tabla 1. Hallazgos con diferentes medios de respuestas orgánicas al consumo de cocaína. (8-12). Técnicas de neuroimagen Incremento en los transportadores de D durante la abstinencia aguda Disminución de la afinidad del receptor D2 en adictos desintoxicados Reducción del flujo sanguíneo cerebral en usuarios crónicos Estudios neuroendocrinos: Defectos funcionales Sistemas de D, 5-HT y NA directamente afectados. Sistema de Glutamato, GABA y kappa Opioides indirectamente afectados Entre las drogas detectadas en las muertes directamente relacionadas con la reacción aguda del consumo de tóxicos ilegales en España, la cocaína es la más frecuente (1). Los síntomas del consumo son consecuencia de su capacidad para estimular el SNC y el aparato cardiovascular y, como en otros estimulantes, las sobredosis pueden acabar produciendo efectos paradójicos de depresión neurológica y cardiovascular.

115 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 559 Respecto al Sistema Cardiovascular lo más frecuente es que el paciente consulte por palpitaciones. Suele objetivarse taquicardia sinusal y puede añadirse hipertensión arterial. A veces aparece dolor torácico de características anginosas. En el ECG pueden observarse arritmias y trastornos de isquemia-lesión, que pueden llegar al infarto agudo de miocardio. Menos frecuentes son la hipotensión arterial y el shock (signos de extrema gravedad), el aneurisma aórtico agudo, las bradicardias con síndromes de QT largo y disección aórtica. Incrementa el riesgo de IAM y de muerte repentina siendo el fallo cardíaco la causa de más frecuente muerte asociada al consumo (13). Sobre el SNC, y aunque la mayoría de los pacientes sean remitidos por inquietud o agitación (13), causa midriasis, mioclonias, convulsiones y coma de forma aguda, y deterioro cognitivo leve pero duradero y limitación de la plasticidad neuronal de forma crónica. También aumenta el riesgo de traumatismo craneal y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y/o isquémicos. Además, los usuarios de cocaína intravenosa tienen mayor probabilidad de contraer VIH y Hepatitis C y de presentar infiltrados pulmonares, edema pulmonar, y exacerbación asmática severa (14). Otros síntomas pueden ser sudoración fría, náuseas, vómitos, sequedad bucal, isquemia intestinal, dolores musculares, rabdomiolisis, insuficiencia renal secundaria, alteraciones del equilibrio ácido-base y trastornos funcionales hepáticos y pancreáticos. En algunos pacientes que se inyectan cocaína, se ha constatado el desarrollo de un cuadro fulminante de shock y coagulación intravascular diseminada. También es posible el desarrollo de una hipertermia maligna-like (13). Efectos psiquiátricos en el organismo Respecto a sus efectos psiquiátricos, es causa y precipitante de cuadros de ansiedad, compulsiones, ideación de tipo paranoide, cuadros psicóticos, desarrollo de ideas delirantes tanto en su uso agudo como crónico (14). El consumo de cocaína se asocia frecuentemente a comorbilidad con enfermedades mentales y consumo de otros tóxicos. En un estudio realizado a 303 usuarios de crack (cocaína fumada), se vieron los siguientes resultados (15):

116 560 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria Gráfica 1. Comorbilidad psiquiátrica en usuarios de cocaína. (15) TEPT 12% TDAH 10% Fobias 10% Comorbilidad Trastorno por pánico 4% No 47% Depresión mayor 17% Además, el 45,3% de los consumidores eran también dependientes de opiáceos y el 30,1% de marihuana. Cocaína y Psicosis La psicosis paranoide inducida por cocaína (síntoma más característico) es un aparatoso cuadro psiquiátrico que presenta hasta el 70% de los intoxicados y entre el 53% y el 68% de los adictos. Su aparición suele variar entre 25 y 57 meses desde el inicio del consumo regular, con una media en torno a los tres años (16). Hay mayor predisposición en hombres que en mujeres, en personas que previamente han presentado cuadros similares (17) y en consumidores vía iv respecto a vía nasal (18). Habitualmente cursa con agresividad y agitación, delirios paranoides y celotípicos y alteraciones en la esfera afectiva. Las alucinaciones no son extrañas (son clásicas aunque raras las visuales de infestación parasitaria) y con frecuencia se ven estereotipias motoras. En la urgencia psiquiátrica, ante un cuadro psicótico en un paciente con antecedentes de abuso de sustancias psicoactivas hay que pensar siempre en el origen tóxico hasta que se demuestre lo contrario. Así se reduce el posible daño resultante de no tratar una intoxicación o un síndrome de abstinencia, o el derivado de una exposición innecesaria de los pacientes al tratamiento neuroléptico (19). Cocaína y esquizofrenia El abuso de cocaína disminuye la efectividad de los neurolépticos (20) y multiplica por cuatro el riesgo de aparición de distonía aguda y discinesia tardía (21). Además, se ha relacionado con el incumplimiento del tratamiento en estos pacientes, lo que junto con una frecuencia de consumo entre los mismos situada entre el 22 y 31% (22), supone mayor número de reagudizaciones y mayor gravedad de la sintomatología positiva y negativa (23).

117 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 561 Cocaína y Patología Afectiva En pacientes con patología afectiva la prevalencia de consumo de cocaína varía entre el 33-50% siendo más frecuente en mujeres. Concretamente en el Trastorno Bipolar, se ha relacionado con un inicio más precoz y una peor evolución del mismo, con mayor número de episodios mixtos y episodios maníacos más graves (24). Además, el consumo empeora toda sintomatología depresiva (25). Estos pacientes presentan mejor respuesta a eutimizantes anticonvulsivantes que a sales de litio (26), pudiendo aplicarse además los datos referidos anteriormente sobre efectos adversos de neurolépticos en esquizofrenia (20-21). Diagnóstico Para diagnosticar trastornos por consumo de cocaína es necesario realizar una historia clínica completa del consumo de cocaína y otros tóxicos, incluyendo circunstancias de consumo, efectos, vías, frecuencia, cantidad y consecuencias (biológicas y psicosociales) (27). Así mismo, en el caso de que existan antecedentes o clínica psiquiátrica, debemos prestar una atención particular a la secuencia temporal entre los mismos y el consumo. Así, se podrá evitar el error de tratar con psicofármacos síntomas limitados secundarios al propio consumo (27). Es básico además realizar un examen físico completo y exámenes complementarios para descartar infección por VIH y otras ETS, alteraciones cardíacas, déficits vitamínicos y desnutrición (27). A la hora de clasificar la patología relacionada con el consumo de cocaína, el DSM IV-TR (28) recoge dos apartados:

118 562 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria 1. Trastornos por consumo de cocaína Tabla 2. Apartados diagnósticos cocaína DSM IV-TR (28) F14.2x Dependencia de cocaína [304.20] F14.1 Abuso de cocaína [305.60] 2. Trastornos inducidos por cocaína F14.00 Intoxicación por cocaína [292.89] F14.04 Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas F14.3 Abstinencia de cocaína [292.0] F14.03 Delirium por intoxicación por cocaína [292.81] F14.51 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con ideas delirantes [292.11] Especificar si: De inicio durante la intoxicación F14.52 Trastorno psicótico inducido por cocaína, con alucinaciones [292.12] Especificar si: De inicio durante la intoxicación F14.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína [292.84] Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocaína [292.89] Especificar si: De inicio durante la intoxicación de inicio/de inicio durante la abstinencia F14.8 Trastorno sexual inducido por cocaína [292.89] Especificar si: De inicio durante la intoxicación F14.8 Trastorno del sueño inducido por cocaína [292.89] Especificar si: De inicio durante la intoxicación/de inicio durante la abstinencia F14.9 Trastorno relacionado con cocaína no especificado [292.9] Dependencia a cocaína Según el DSM IV-TR, se define la dependencia como un patrón desadaptativo de consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los siguientes ítems en algún momento de un período continuado de 12 meses: 1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: - Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. - El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

119 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: - Síndrome de abstinencia característico. - Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. - La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía. - Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. - Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia. - Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. - Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia. Se realizarán especificaciones sobre el estado actual del consumo y sobre si existe dependencia física. Abuso de cocaína En el mismo manual (28), se define como un patrón desadaptativo de consumo, cuyos síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia mencionados anteriormente, y que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses: 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa. 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso. 3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia. 4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia. Intoxicación por cocaína La respuesta a la cocaína depende de la dosis, vía de administración, experiencias previas del sujeto, el ambiente, y no podemos olvidar que existe una parte de respuesta única de cada consumidor. Con cualquier dosis pueden verse euforia que puede derivar en disforia, aumento de la comunicación verbal, autoconfianza y actividad sexual, inquietud psicomotriz, anorexia, insomnio, euforia, pupilas midriáticas, taquicardia, hipertensión y crisis con agitación. Con dosis altas se hacen más frecuentes la diaforesis, temblores, confusión y/o hiperactividad, aumentando de forma muy llamativa el riesgo de convulsiones, hemorragia cerebral, arritmias, muerte súbita...

120 564 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria Con el tiempo, aparece tolerancia a los efectos euforizante y anorexígeno (29). Se calcula que hasta una de cada tres visitas al servicio de urgencias relacionadas con drogas está motivada por un consumo de cocaína. Los motivos de consulta más frecuentes presentados en pacientes atendidos en los servicios de urgencias por intoxicación o sobredosis de esta droga son los siguientes (30): Tabla 3 Motivos de consulta más frecuentes en pacientes atendidos en Servicio de Urgencias por Intoxicación por Cocaína. (30). Psiquiátricos 83 (54,6%) Ansiedad 40 (26,3%) Agitación 33 (21,7%) Delirio 6 (3,9%) Alucinaciones 4 (2%) Cardiovasculares 38 (25%) Palpitaciones 21 (13%) Dolor torácico 17 (11,1%) Neurológicos 19 (12,5%) Disminución del nivel de conciencia 11 (7%) Movimientos anormales 5 (3%) Convulsiones 2 (1,9%) Preocupación por consumo 20 (13,1%) Tentativa de suicidio 11 (7,2%) Hoy en día, por suerte, los test bioquímicos pueden ser utilizados para medir la presencia y la concentración de metabolitos de la cocaína en orina (más habitual), saliva, sangre o pelo (31), lo que contribuye a un mejor diagnóstico diferencial de la etiología del cuadro. Abstinencia a cocaína 1ª fase: El crash sigue inmediatamente a la discontinuación del consumo, teniendo una duración de 9 horas a 5 días. Los síntomas físicos son predominantes, mientras que el deseo de consumo va disminuyendo progresivamente. 2ª Fase: abstinencia propiamente dicha. Dura de 1 a 10 semanas. Temprana. Normalización del ritmo de sueño y del estado de ánimo, baja ansiedad y bajo deseo de cocaína. Media y tardía. Disforia, anhedonia, anergia, incremento de ansiedad, irritabilidad, intenso deseo de cocaína (craving) condicionado por sucesos que lo exacerban. 3ª Fase: extinción. Tiene una duración indefinida, pudiendo considerarse que se mantiene toda la vida. La caracterizan eutimia, recuerdo de los efectos agradables de la cocaína y deseo ocasional de cocaína en relación con estímulos condicionados.

121 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 565 A menudo no hay síntomas visibles de la abstinencia como vómitos o temblor, que pueden acompañar a la abstinencia de drogas como la heroína, y sin embargo el nivel de craving, irritabilidad y síndrome depresivo diferido rivaliza o excede a los de la abstinencia a otras drogas (32). Cocaína y DSM-5 Lejos de pretender revisar los cambios detallados entre el manual diagnóstico anterior y éste, como principales diferencias cabrían destacar las siguientes: La distinción entre Abuso y Dependencia desaparece, apareciendo el diagnóstico único de Trastorno por consumo de estimulantes (con subapartado de cocaína). Permanecerían la Intoxicación por estimulantes y Abstinencia de estimulantes. Los trastornos mentales inducidos por cocaína podrían ser diagnosticados pero se incluirían en los apartados correspondientes a la psicopatología y no el consumo (por ejemplo, Trastorno psicótico inducido por sustancias, dentro del capítulo Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos). Tratamiento farmacológico de la intoxicación aguda Es básico tomar siempre las constantes vitales del paciente y monitorizar el ECG. La sobredosis de cocaína carece de antídoto y por ello requiere un tratamiento sintomático: En caso de agitación, es necesario descartar hipoglucemia, hipoxia y asociación con otros psicoestimulantes. Se podrá administrar diazepam, midazolam o clonazepam iv lento y se deberá evitar el riesgo de autolesiones con barandillas, contención física si precisa, etc. Tanto si se objetivan convulsiones, como en caso de taquicardia, hipertensión o arritmias, el tratamiento de elección es el diazepam (sublingual, oral o iv lento). Si coexisten hipertensión y arritmias, se utilizará labetalol, estando el propranolol contraindicado ya que puede desencadenar o empeorar la hipertensión arterial. Por otra parte, la bradicardia con QT largo requiere taquicardizar al paciente con una perfusión de isoprenalina y descartar una hipomagnesemia. Para la taquicardia ventricular se ha propuesto el uso de fenitoína (33).

122 566 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria Tratamiento farmacológico de la dependencia Históricamente los intentos de encontrar una medicación para tratar la dependencia a cocaína se han focalizado en el bloqueo de los receptores postsinápticos de D y la afinidad a los autorreceptores presinápticos que regulan su liberación. Hallazgos recientes se han centrado en otros sistemas de NT que han ofrecido avances significativos (34), y de hecho las medicaciones más prometedoras modifican más la neurotransmisión de NA que de D (35). Han sido probadas muchas medicaciones sin haber sido hallada aún una realmente eficaz (36). Tabla 4. Estudios farmacológicos más relevantes en la dependencia a cocaína (36). Familia Fármaco Objetivo primario Dependencia a droga Eficacia (+/-) Antidepresivo Estabilizadores del ánimo / Anticonvulsivantes Desipramina NE Cocaína - Fluoxetina 5HT Cocaína - Bupropion NE, D Cocaína, Metanfetaminas - Venlafaxina NE, 5HT, D Cocaína - Sertralina 5HT Cocaína - Imipramina NE, 5HT Cocaína - Carbamazepina Sodio Cocaína - Litio Inositol P3 Cocaína - Fenitoína Sodio, Calcio Cocaína - Vigabatrina GABA Cocaína + Tiagabina GABA Cocaína +/- Baclofeno GABA Cocaína +/- Bromocriptina D Cocaína, Metanfetaminas +/- Pergolida D Cocaína - Amantadina D Cocaína - Aripiprazol D Cocaína, Metanfetaminas - Metilfenidato D Cocaína, Anfetaminas + Levodopa / Carbodopa D Cocaína + Modafinilo D Cocaína, Metanfetaminas + Disulfiram D, NE Cocaína - Nimodipina Calcio Cocaína -

123 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 567 Tratamiento no farmacológico de la dependencia Tabla 5. Tratamientos no farmacológicos más relevantes en la dependencia a cocaína (37). Tratamientos psicológicos de la dependencia de cocaína Tratamientos eficaces Tratamientos probablemente Eficaces Tratamientos que requieren más investigación Tratamientos útiles Tratamiento manualizado y protocolizado con psicólogos entrenados y un número suficiente de evidencias científicas derivadas de varios ensayos clínicos prospectivos controlados, randomizados y realizados con un número suficiente de pacientes o bien metanálisis, que demuestren su eficacia en la prevención de recaídas Tratamientos con evidencias que sustentan su utilización en dependientes de cocaína, aunque se precisa de un mayor número de ensayos clínicos controlados o metanálisis que confirmen los resultados iniciales Tratamientos que requieren mayor protocolización y un número de ensayos clínicos cerrados, con un número suficiente de pacientes, para confirmar la evidencia de su eficacia. Tratamientos indicados para problemas comórbidos específicos Tratamientos psicológicos clásicos del ámbito de la salud mental que también se utilizan en dependientes de cocaína en los dispositivos de tratamiento y contribuyen a la estabilidad a largo plazo del paciente aunque carecen de ensayos clínicos rigurosos y por tanto de evidencias que avalen su utilización Enfoque de Refuerzo Comunitario + vouchers - Counseling, asesoramiento o consejo individual y grupal. - Exposición sistemática a estímulos y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. - Terapia Cognitivo-conductual (TCC). - Prevención de recaídas (P/R). - Entrevista motivacional (EM). - Terapia cognitivo-conductual para el desorden por estrés post-traumático (PTSD). - Terapia familiar estratégica breve (BSFT). - Terapia de apoyo expresiva (TSE). - Terapia interpersonal (TIP). - Psicoanálisis y terapias dinámicas. - Terapia de pareja. - Terapia familiar. - Terapias grupales no estructuradas. Múltiples intervenciones psicoterapéuticas han sido evaluadas. Cabe mencionar que todas ellas pueden realizarse en formato individual o grupal. Procedemos a resumir las más estudiadas. 1. Enfoque de Refuerzo Comunitario o Comunidad Terapéutica: con un grado de recomendación A, está indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. 2. Tratamiento cognitivo conductual (TCC): Grado de recomendación A. Es eficaz en el tratamiento de las conductas adictivas). Las bases son el análisis funcional de la conducta adictiva, el entrenamiento práctico de habilidades para el recono-

124 568 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria cimiento y afrontamiento del craving, la solución de problemas, la identificación y anticipación de situaciones de riesgo, el reconocimiento de decisiones aparentemente irrelevantes y habilidades para rechazar el consumo, el control de los procesos cognitivos relacionados con el consumo de drogas, el control y programación de las actividades. 3. Prevención de Recaídas, como variante más específica del TCC: Grado de Recomendación B. En general, el tratamiento tiene dos componentes esenciales: el uso del análisis funcional del consumo y el entrenamiento en habilidades. El objetivo es que el paciente aprenda a anticipar y enfrentarse a las presiones y problemas que pueden conducirle a una recaída. 4. Entrevista motivacional: se le atribuye un grado de recomendación B. Es eficaz en primera fase y acompañando a otras intervenciones. Está indicada en pacientes con abuso (NO dependientes) y aumenta la adherencia y cumplimiento del tratamiento. Según el nivel de evidencia 1 está más indicada cuanto menor sea la motivación para el cambio en la línea base, y es apta para favorecer el inicio de un tratamiento, para los programas de reducción del daño y para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoterapéuticas. 5. Terapia interpersonal: Grado de recomendación C ya que mejora los resultados a largo plazo. Se basa en la idea de que el problema de la droga surge y se mantiene en un contexto de relaciones interpersonales. 6. Intervención familiar: Grado de recomendación C. Describe las conductas en términos de relaciones interpersonales al mismo tiempo que estudia las posibles modificaciones o cambios que movilicen las posiciones o interacciones que dificultan un desarrollo armónico y coherente. 7. Terapia psicoanalítica: Grado recomendación C. Indicada una vez que la persona haya conseguido la abstinencia, en estados avanzados de recuperación, para tratar rasgos de personalidad anómalos, asociados o previos a la adicción. Enfoque hacia el futuro Las adicciones son cada vez más ampliamente reconocidas como una enfermedad crónica en la que las recaídas son comunes, con lo que el foco se centra cada vez más en la prevención y reducción de daños. El rumbo de las investigaciones hace pensar que el hallazgo de un tratamiento eficaz se acerca. Las medicaciones con acciones neurotróficas podrían revertir los cambios inducidos por drogas, estimular el funcionamiento cognitivo y reducir el estrés oxidativo, y cabe pensar que con el tiempo se conseguirán objetivos farmacoterapeúticos como bloquear o revertir la plasticidad sináptica asociada a la dependencia a drogas.

125 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 569 Para ello, aún se necesita tomar un abordaje más individualizado basado en el subtipo de dependencia a droga, género, raza, comorbilidades médicas y psiquiátricas, deficiencias funcionales cerebrales, perfil farmacogenético... BIBLIOGRAFÍA (1) Actas de reuniones. Ministerio de Sanidad y Consumo, editor. Informes de la Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas: Cocaína; 2008; España. (2) Informe de encuesta. Ministerio de Sanidad y consumo, editor. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES); 2011; España. (3) Informe de estudio. Centro de Documentación y Estudios, SiiS. Secretaria General de Drogodependencias del Gobierno Vasco, editor. Informe Euskadi y Drogas; 2010; España. (4) Pascual Pastor F. Aproximación histórica a la cocaína: De la coca a la cocaína. Adicciones 2001;13(supl 2): (5) Freud, Sigmund. Escritos sobre la cocaína. Editorial Anagrama, (6) Herrero Álvarez S. Cocaína en el derecho penal español. Adicciones 2001;13(supl 2): (7) Haile CN, Mahoney JJ, Newton TF, De La Garza R. Pharmacotherapeutics directed at deficiencies associated with cocaine dependence: focus on dopamine, norepinephrine and glutamate. Pharmacol Ther. 2012;134(2): (8) Malison RT, Best SE, Van Dyck CH, McCance EF, Wallace EA, Laruelle M, Baldwin RM, et al. Elevated striatal dopamine transporters during acute cocaine abstinence as measured by 123I beta-cit SPECT. Am J Psychiatry. 1998;155(6): (9) Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Gatley SJ, Ding YS, Logan J, et al. Relationship between psychostimulant-induced high and dopamine transporter occupancy. J.Proc Natl Acad Sci U S A Sep 17;93(19): (10) Holman BL, Carvalho PA, Mendelson J, Teoh SK, Nardin R, Hallgring E, Hebben N, Johnson KA. Brain perfusion is abnormal in cocaine-dependent polydrug users: a study using technetium-99m-hmpao and ASPECT. J Nucl Med Jun;32(6): (11) Aronson SC, Black JE, McDougle CJ, Scanley BE, Jatlow P, Kosten TR,Heninger GR, et al. Serotonergic mechanisms of cocaine effects in humans. Psychopharmacology (Berl) May;119(2): (12) Fischman MW, Schuster CR, Javaid J, Hatano Y, Davis J. (1985) Acute tolerance development to the cardiovascular and subjective effects of cocaine. J Pharmacol Exp Ther Dec;235(3): (13) Fiala M, Eshleman AJ, Cashman J, Lin J, Lossinsky AS, Suarez V, et al. Cocaine increases human immunodeficiency virus type 1 neuroinvasion through remodeling brain microvascular endothelial cells. J Neurovirol Jul;11(3): (14) Roncero J, Ramos J.A, Collazos F, Casas M. Complicaciones psicóticas del consumo de cocaína. Adicciones 2001;13(supl 2): (15) Falck RS, Wang J, Siegal HA, Carlson RG. The prevalence of psychiatric disorder among a community sample of crack cocaine users: an exploratory study with practical implications. J Nerv Ment Dis Jul;192(7):503-7.

126 570 I. González, S. Tumuluru, M.A. González-Torres, M. Gaviria (16) Satel SL, Edell WS. Cocaine induced paranoia and psychosis proneness. Am J Psychiatry 1991;148: (17) Post RM. Weiss SRB, Pert A, Uhde RW. Chronic Cocaine administration: Sensitization and kindling effects. En Fisher S, Raskin A, Uhlenhuth EH, editores. Cocaine: Clinical and Biobehavioral Aspects. New York: Oxford University Press, 1987; p (18) Brady KT, Lydiard RB, Malcolm R, Ballenger JC. Cocaine-Induced Psychosis. J Clin Psychiatry; 1991;52: (19) Rosenthal RN, Miner CR. Differential Diagnosis of substance-induced Psychosis and Schizophrenia in patients with substance use disorders. Schizophr Bull. 1997;23(2): (20) Laudet A.B. Magura S., Vogel H.S., Knight E. Recovery challenges among dually diagnosed individuals. J Subst Abuse Treat Jun;18(4): (21) Van Harten PN, van Trier JC, Horwitz EH, Martos GE, Hoek HW. (1998) Cocaine as a risk factor for neuroleptic-induced acute dystonia. J Clin Psychiatry Mart;59(3): (22) Batel P. Addiction and schizophrenia. Eur Psychiatry. 2000;15: (23) North CS, Pollio DE, Smith EM, Spitznagel EL. Correlates of early onset and chronicity of homelessness in large urban homeless population. J Nerv Ment Dis Jul;186(7): (24) Strakowsky SS, Tohen M, Stoll Al, Faedda GL, Goodwin DC. Comorbidity in mania at first hospitalization. Am J Psychiatry. 1992;149: (25) Weddington WW, Brown BS, Haertzen CA. Changes in mood, craving, and sleep during short-term abstinence reported by male cocaine addicts. A controlled, residential study. Arch Gen Psychiatry. 1990;47: (26) Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L. A history of substance abuse complicates remission from acute mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry Nov; 60(11): (27) Caballero Martinez, L. Adicción a Cocaína: Neurobiología clínica, diagnóstico y tratamiento. Ministerio de Sanidad y Consumo, editor; 2005; España. (28) DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson; 1995; España. (29) Schuster CR. Monitoring the impact of cocaine. JAMA. 1991;266(16):2273. (30) Sanjurjoa E, Montoria E, Noguéb S, Miquel Sánchez M, Munnéb P. Urgencias por cocaína: un problema emergente. Med Clin (Barc). 2006;126(16): (31) Yoon JH, Newton TF, Haile CN, Bordnick PS, Fintzy RE, Culbertson C, et al. Effects of D-cycloserine on cue-induced craving and cigarette smoking among concurrent cocaine- and nicotine-dependent volunteers. Addict Behav Feb;38(2): (32) Llopis Llácer JJ. Dependencia, intoxicación aguda y síndrome de abstinencia por cocaína. Adicciones 2001;13(supl 2): (33) Protocolos de Tratamiento del Área de Vigilancia Intensiva. Unidad de Toxicología Clínica, Servicio de Urgencias. Hospital Clinic Barcelona; Disponible en scfarmclin.org/toxicologia.php?idioma=cat. (34) Rothman RB, Baumann MH, Dersch CM, Romero DV, Rice KC, Carroll FI, et al. Amphetamine-type central nervous system stimulants release norepinephrine more potently than they release dopamine and serotonin. Synapse Jan;39(1): (35) Weinshenker D, Schroeder JP. There and back again: a tale of norepinephrine and drug addiction. Neuropsychopharmacology. 2007;32(7):

127 Cocaína: una revisión de la adicción y el tratamiento 571 (36) Newton TF, De La Garza R, Brown G, Kosten TR, Mahoney JJ, Haile CN. Noradrenergic α receptor antagonist treatment attenuates positive subjective effects of cocaine in humans: a randomized trial. PLoS One. 2012;7(2):e (37) Guía-Protocolo de Actuación en Personas con Trastorno por Consumo de Cocaína. Servicio Extremeño de Salud; Disponible en:

128

129 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto hemos avanzado desde Leo Kanner? Attention, memory and executive functions in Autism Spectrum Disorders. How much do we go forward since Leo Kanner? Raquel Seijas Gómez a. a Psicóloga Clínica. Neuropsicóloga. Palma de Mallorca, España. Correspondencia: Raquel Seijas Gómez (raquelseijasgomez@gmail.com) Recibido: 13/11/2014; aceptado: 22/03/2015 RESUMEN: Los trastornos del espectro autista se caracterizan por dificultades en la comunicación social y patrones de conducta e intereses restringidos y repetitivos. Desde la descripción pionera de Leo Kanner a mediados del S. XX y que aludía de forma indirecta a posible afectación en algunas funciones cognitivas como lenguaje o funciones ejecutivas, se han publicado numerosos trabajos relativos a la fenomenología, la etiología y el tratamiento; y desde disciplinas variadas como la Psicología Cognitiva y la Neuropsicología, entre otras. La revisión de los trabajos publicados en los últimos 14 años relativos a la evaluación de la memoria, la atención y las funciones ejecutivas en niños y adolescentes con trastornos del espectro autista permite concluir un perfil de afectación particular, que sostiene y precisa en mayor medida las hipótesis que Kanner había propuesto en el siglo pasado. Palabras clave: Trastorno autístico. Atención. Memoria. Función ejecutiva. ABSTRACT:Autism spectrum disorders are characterized by difficulties in social communication as wella as restricted and repetitive behavior patterns and interests. Since Leo Kanner s first description in the mid-20th century, which indirectly mentioned impairments in some cognitive functions as language or executive funciones, many papers concerning phenomenology, etiology and treatment have been publicated; from different disciplines as Cognitive Psychology and Neuropsychology, among others. The review of the articles published in the last 14 years related to the evaluation of memory, attention and executive functions in autism spectrum disorders allow us to conclude an impaired cognitive profile that supports and specifies Kanners s hypothesis in the last century. Key words: Autistic Disorder. Attention. Memory. Executive Function. De Leo Kanner al DSM-5: pasado y presente de los Trastornos del Espectro Autista. No fue hasta el año 1943 cuando el psiquiatra austríaco Leo Kanner describió el autismo como un síndrome, y lo diferenció del concepto de síntoma de alejamiento de la realidad externa propio de los cuadros de esquizofrenia que había propuesto Bleuler. Al mismo tiempo, Kanner lo conceptualiza como cuadro único y claramente diferenciable de la esquizofrenia u otros trastornos. En su artículo titulado Autistics disturbances of affective contact recoge una serie de observaciones clínicas de 11 niños y adolescentes, realizadas entre 1938 y 1943, que presentaban unas características peculiares, que se enumeran a continuación (1): 1) retraso en la adquisición

130 574 R. Seijas del lenguaje y uso infrecuente del mismo (ecolalia), 2) excelente memoria de repetición (tanto para palabras como para frases), 3) deseo obsesivo de invariabilidad (malestar ante cualquier cambio en el ambiente o ante ruidos fuertes u objetos en movimiento; característica que califica como nuclear tras ampliar el número de observaciones clínicas (2), 4) limitaciones en la variedad de actividades espontáneas (necesidad de repetir la misma rutina de acciones o verbalizaciones), 5) dificultad para iniciar interacciones sociales mostrando preferencia por las actividades solitarias, y 6) ausencia de contacto ocular en las situaciones de interacción social. Kanner les atribuye además una elevada inteligencia (basándose en la capacidad de los menores para reproducir oraciones complejas o secuencias de números de forma literal y sin llegar tener una medida más objetiva resultado de alguna prueba psicométrica). La carencia de afectividad en las interacciones de los progenitores con los menores llamó también la atención de este psiquiatra austríaco, y le llevó a plantearse si podía haber alguna relación causal entre esta falta de afectividad y las peculiaridades de sus pacientes. Un planteamiento similar, aunque más extremo, fue defendido por Bruno Bettelheim en su teoría de las madres nevera (3) al igual que por otro autores de enfoque psicoanalítico; sin embargo Kanner fue más allá y asumió finalmente la idea de autismo como lo que hoy en día conceptualizamos como un trastorno del neurodesarrollo (4), al entender las manifestaciones conductuales observadas en los pacientes como componentes constitucionales de la respuesta emocional (1). Un año después de Kanner, y desde el continente Europeo, Hans Asperger hacía también sus aportaciones en la fenomenología del autismo con la descripción de los llamados pequeños profesores : pacientes carentes de empatía, ingenuidad, poca habilidad para hacer amigos, lenguaje pedante o repetitivo, pobre comunicación no verbal, interés desmesurado por ciertos temas y capacidad para dar todo tipo de detalles respecto a éstos, y torpeza motora (4); sintomatología que más tarde se englobaría bajo el diagnóstico de Trastorno de Asperger. Otra aportación muy influyente en la idea actual de estos trastornos es la de Lorna Wing y Judith Gould. A partir de los resultados de su estudio observacional en un área de Londres estas dos autoras proponen en 1979 una concepción diferente del autismo entendiéndolo como un continuum de sintomatología dentro del espectro autista, al percatarse de la dificultad de etiquetar como autistas a algunos casos que únicamente compartían algunas de las características, o con un diferente nivel de gravedad de los síntomas (5). El vigente DSM-5 parte del concepto de espectro autista, elimina los subtipos de Trastornos Generalizados del desarrollo establecidos en la anterior versión y mantiene como síntomas nucleares la alteración en la comunicación social y las actividades relacionadas con ésta, además de patrones de conductas, intereses o actividades restrictivas y repetitivas. Incluye especificadores del nivel de gravedad y de comorbilidad con déficits en lenguaje, deficiencia intelectual, otra condición médica, genética o ambiental conocida, o catatonía (6). Estos síntomas recogidos en el ma-

131 Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto nual son algunos de los descritos por Kanner en 1943, y el planteamiento de autismo como trastorno del neurodesarrollo podría haber sido avanzado también por este autor al entender las manifestaciones conductuales observadas en los pacientes como componentes constitucionales de la respuesta emocional (4), tal y como se ha mencionado previamente. Sin embargo, se quiere destacar que el listado de síntomas descrito por Kanner y mantenido en el DSM V hace referencia a funciones como lenguaje, flexibilidad conductual o dificultades en la interacción social; sin incluir otras funciones como memoria (a la que Kanner calificaba como excelente en contextos de repetición de material complejo), la atención y otras funciones ejecutivas, siendo todas ellas fundamentales para comprender de un modo más amplio la fenomenología de los trastornos del espectro autista y las observaciones que despertaron el interés del médico austríaco. Neuropsicología y psicología cognitiva en lostrastornos del Espectro Autista: Desde el campo de la Neuropsicología y en un intento de comprender la sintomatología propia de los trastornos del espectro autista como resultado de una alteración cerebral, Damasio y Maurer establecen una similitud entre esta sintomatología y la observada en casos de daño cerebral adquirido (tanto en humanos como en animales), mediada por una disfunción dopaminérgica en las conexiones entre córtex mesolímbico, los ganglios basales y el tálamo (7). Estudios más recientes con técnicas de neroimagen estructural y funcional corroboran la presencia de patrones de activación alterados en el giro fusiforme, córtex cingulado anterior y córtex temporal, conexiones subcorticales (amígdala-hipocampo), giro frontal inferior (área de Broca), córtex prefrontal y temporo-parietal, área de Wernicke y lóbulo parietal posterior, cingulado posterior y cerebelo; todos ellos durante la realización de determinadas tareas lingüísticas, sociales y durante la realización de las conductas estereotipadas y repetitivas (8). Por otra parte, no parece haber un consenso respecto a la presencia o no de alteraciones estructurales en áreas como el cerebelo o la corteza límbica, o la reducción de sustancia gris o de sustancia blanca (8-9). Hay que destacar, sin embargo, que la práctica totalidad de los estudios de neuroimagen en los trastornos del espectro autista emplean muestras adultas, y sus conclusiones no se pueden aplicar a población infantil dado que no tienen en cuenta la variable de desarrollo cerebral. Otros autores plantean que la sintomatología característica de los TEA puede entenderse en el marco de déficits cognitivos o alteración en el patrón de procesamiento de la información, sin llegar a establecer correlatos de alteraciones estructurales. Desde un enfoque más cercano a la psicología cognitiva y los modelos de procesamiento de la información, Utah Frith propone la Teoría de la Coherencia

132 576 R. Seijas central, partiendo de varios trabajos y de las hipótesis ya planteadas por Hemerlin y O Connor sobre la alteración en la integración de la información. Baron-Cohen defiende también con la Teoría de la Mente la dificultad que presentan estos pacientes a la hora de representar los estados mentales propios o ajenos y que explicarían las dificultades en situaciones de interacción social (10). La hipótesis de disfunción ejecutiva y de déficits en la cognición social es la que más investigación ha generado en los TEA. Sin embargo, se puede decir que el estudio de otras funciones cognitivas básicas, como la atención o la memoria, sin olvidar a las funciones ejecutivas, puede ser un aspecto clave que ayude a entender en las dificultades que presentan estos pacientes, además de complementar los planteamientos de estas teorías. Ausencia de contacto ocular en las interacciones sociales : la atención en los Trastornos del Espectro Autista. La atención es una función compleja que nos permite seleccionar la información relevante y mantener ésta hasta alcanzar nuestro objetivo, además de básica para varios procesos cognitivos y para el aprendizaje. Las alteraciones atencionales no son exclusivas de ningún trastorno en particular, sino que están presentes en varios cuadros neurológicos y psiquiátricos. Partiendo del modelo atencional de Sholberg y Mateer (11) 1, varios trabajos encuentran problemas en atención focalizada y selectiva en niños con TEA, en comparación con sujetos controles de la misma edad, nivel de inteligencia y nivel de desarrollo lingüístico (12). En un intento de precisar la adecuación de la respuesta a los requisitos de la tarea, el diseño experimental de varios estudios incluye sofisticados aparatos de medida de la trayectoria ocular; y encuentran también una mayor resistencia a la hora de cambiar el foco atencional hacia otros estímulos, y un mayor tiempo de focalización en estímulos no sociales y no relacionados con intereses restringidos (13), así como también en aquellos relacionados (14-18). La dificultad para hacer un desenganche atencional es, para algunos autores, un marcador fenotípico de TEA en edades tempranas. Sin descartar alteraciones debido a la ausencia de grupo control, Johnson et al (2007) encuentran un rendimiento superior en tareas de atención sostenida en comparación con menores con diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (19), y, tal y como cabría esperar, aquellos casos de comorbilidad diagnóstica mostraban un perfil cognitivo más patológico (20-22). 1 M. M. Sholberg y C. A. Mateer defienden un modelo atencional, con enfoque clínico, en el que conciben la atención como un sistema jerárquico de cinco componentes, y en el que la preservación de los subtipos inferiores es requisito imprescindible para el correcto funcionamiento de los superiores. En orden de menor a mayor estos componentes son: atención focalizada, sostenida, selectiva, alternante y dividida.

133 Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto Otros estudios relativos a atención focalizada y selectiva destacan que los niños con TEA tienen dificultades en el procesamiento de estímulos sociales como rostros u otras partes del cuerpo claves en situaciones de interacción personal y estas dificultades quedan son más evidentes en las interacciones reales que en situaciones de laboratorio (23-24). Jarrold et al (2013) emplean un entorno de realidad virtual en el que los menores con diagnóstico de TEA no mostraban un rendimiento inferior al de los controles en la focalización en estímulos sociales, pero las dificultades aparecían cuando se introducía la consigna de mantener una conversación (25). La preferencia manifiesta por estímulos no sociales no parece responder a una deficiente exploración de los rostros (es decir, al igual que los niños sin este diagnóstico, mantienen foco atencional durante más tiempo en la zona de los ojos y de la boca) (26-27); sin embargo sí muestran algunas peculiaridades a la hora de analizar las caras de otras personas, como la fijación en estímulos menos discriminativos en tareas de comparación (28) y en aquellos que no proporcionan información de carácter emocional (29). En cuanto a los últimos subtipos atencionales de la jerarquía de Sholberg y Mateer, no se han encontrado trabajos centrados en atención alternante y dividida, aunque partiendo del planteamiento de las autoras cabría esperar que si los niveles inferiores atencionales están afectados es muy probable que presenten dificultades en las tareas que implican demandas atencionales más complejas y participación de las funciones ejecutivas, como se verá más adelante. Para finalizar este punto referente a la atención, se hace alusión a una respuesta atencional que sí bien no está incluida en ningún modelo atencional, es clave para entender las interacciones sociales: la atención conjunta, y que había llamado la atención de Kanner al percatarse de la ausencia de contacto ocular que mostraban sus pacientes durante las interacciones sociales. La atención conjunta es la habilidad de responder a la dirección de la mirada del otro con finalidad comunicativa, y también la iniciativa por parte del niño en la búsqueda de atención en el otro (a través de la mirada, el señalamiento o muestra de objetos) y que frecuentemente se verbaliza en forma de protoimperativos y protodeclarativos. Los niños comienzan a emplear la dirección de la mirada, alternándola entre el objeto deseado y el adulto, alrededor del final del primer año de vida. Aunque los niños con TEA pueden llegar a emplear algunas formas de señalamiento y demostrar cierto uso de los protoimperativos, con el objetivo de alcanzar el objeto deseado y no con finalidad social, no llegan a alcanzar un desarrollo normal al observado en pares sin este diagnóstico (30). La atención conjunta parece estar relacionada con el desarrollo posterior cognitivo y con el lingüístico (31-32); y, específicamente, con el del lenguaje comprensivo (33). Varios trabajos destacan también la importancia de la atención conjunta como marcador diferencial entre sujetos con TEA y sujetos con trastorno específico del lenguaje (23), con menores con diagnóstico de retraso madurativo (34), y también con sujetos sin diagnóstico psiquiátrico o neuropsicológico (35-36), llegando a describirse como un

134 578 R. Seijas marcador temprano detectable ya alrededor del primer año de vida (37), o como un componente del fenotipo de TEA en niños con antecedentes familiares de este trastorno (36). Con el objetivo de estudiar la respuesta de atención conjunta, algunos trabajos describen situaciones artificiales (diseños virtuales que simulan condiciones de atención conjunta), mientras que otros la analizan en interacciones reales, obteniéndose resultados opuestos. Por una parte, algunos trabajos ponen de manifiesto que los sujetos con TEA cometen más errores en la identificación de los estímulos targets y parecen no emplear la facilitación de la orientación ocular del modelo cuando se emplean sujetos virtuales que indican al paciente hacia dónde dirigir su mirada (31), mientras que otros destacan la normalidad en la monitorización visual y el seguimiento de las claves de orientación visual proporcionadas (32, 37). En contexto de interacción real, las dificultades son más evidentes (38), teniendo en cuenta la menor complejidad de las situaciones experimentales en comparación con las situaciones de interacción real. Excelente memoria de repetición : la memoria en los Trastornos del Espectro Autista: En el estudio de la memoria se han establecido tradicionalmente varias dicotomías, tomando como variables, entre otras, el formato de la información a almacenar o el tiempo de retención de la misma. Comenzando por la fuente de entrada del material a almacenar, se han postulado dos tipos diferentes, de memoria: la memoria verbal y memoria visual. Frente a la elevada capacidad de memorización de material verbal que había llamado la atención de Leo Kanner, varios trabajos recientes ponen de manifiesto resultados opuestos en memoria verbal y visual. Por un lado, algunos autores encuentran un rendimiento similar entre niños con TEA y controles sin este diagnóstico tanto en las medidas de memoria visual como verbal a largo plazo (39-41); mientras que otros describen un rendimiento inferior en ambas modalidades, rendimiento que parece más explicado por una mala codificación de la información más que por la afectación de la fase de almacenamiento (42). Tulving estableció una dicotomía de la memoria basándose en el contenido almacenado y las características propias de éste, y dio nombre a la memoria semántica y a la memoria episódica. En los TEA la memoria semántica parece estar relativamente preservada, al contrario que la memoria episódica (43), y sus resultados en tareas de recuerdo de eventos pasados autobiográficos son inferiores a los esperables (44-45). De forma más concreta, a la hora de recuperar eventos autobiográficos los niños y adolescentes con este diagnóstico omiten más detalles que controles sin este diagnóstico y su recuerdo es más desorganizado (46).

135 Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto Otra división clásica en psicología de la memoria distingue entre memoria declarativa o explícita y memoria no declarativa o implícita. Esta distinción se basa en la consciencia en la recuperación del material almacenado. Se considera a la memoria episódica y semántica como subtipos de memoria explícita, mientras que algunos ejemplos de memoria implícita serían el priming, las habilidades motoras y el condicionamiento motor, entre otros. Renner et al defienden la preservación de ambos tipos de memoria en los niños y adolescentes con TEA, aunque su patrón de recuperación y organización del material parece ser también particular en cuanto a que no presentan el esperable efecto de priming, así como tampoco el de primacía y el de recencia (41). Tampoco resulta significativo el mejor recuerdo de las acciones observadas frente a las realizadas (47), a pesar de los hallazgos de algunos autores a favor de este resultado (48-49). Pasando ahora a describir lo que se ha denominado memoria ejecutiva, los resultados de los trabajos son, una vez más, opuestos. Algunos autores encuentran un mal rendimiento en tareas de memoria de trabajo visual (42, 50-53); resultados que no parece convencer a otros autores. Así, O Hearn et al (2008) realizan una revisión sobre las funciones ejecutivas en autismo y concluyen que los resultados opuestos de diferentes estudios se deben a los sesgos introducidos por la propia tarea experimental (o más concretamente, y en base a las hipótesis de estas autoras, a la baja fiabilidad de los test clásicos de memoria a la hora de detectar posibles déficit). Para evitar este sesgo emplean un paradigma experimental más complejo de medida de la respuesta oculomotora que, sin embargo, sigue poniendo de manifiesto un rendimiento inferior en los menores con TEA (9). En la línea de tareas más clásicas de memoria visual, otros autores concluyen que, frente al buen rendimiento en el recuerdo de targets geométricos, los niños con TEA no se benefician de las claves espaciales que facilitarían el análisis y recuerdo posterior de los estímulos, y carecen por tanto de la capacidad de cierre necesaria para una correcta integración de las figuras (54). En comparación con los menores con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, en los TEA hay un mejor rendimiento en tareas de memoria de trabajo verbal (55) y también visual (56). Otro de los subtipos de memoria que podemos considerar ejecutiva es la metamemoria o conocimiento sobre nuestra propia memoria y las estrategias que podemos llegar a emplear (57). Wojcik et al encuentran que la metamemoria se encuentra afectada en los TEA, pero únicamente para material episódico y no para el semántico (58), resultados que respaldarían la hipótesis de disociación en el rendimiento entre ambos subtipos de memoria explícita, tal y como se ha descrito previamente. Frente a esta variedad de resultados, cabe señalar que uno de las conclusiones más citada en varios trabajos es que los niños con TEA no emplean de forma espontánea estrategias de categorización semántica que facilitarían el almacenamiento y la recuperación de la información (40-42, 48, 59-60). Algunos autores encuentran que

136 580 R. Seijas la memoria prospectiva basada en indicios temporales está también afectada en los niños con TEA (61-62). Deseo obsesivo de invariabilidad : las funciones ejecutivas en los Trastornos del Espectro Autista: M. Lezak define las funciones ejecutivas como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada. Otras definiciones más recientes de este constructo incluyen funciones como planificación, memoria de trabajo, inhibición, flexibilidad cognitiva, monitorización, branching, toma de decisiones etc (63). Las funciones ejecutivas están implicadas en tareas cotidianas y son fundamentales para una adaptación exitosa, motivo por cual han sido objeto de un considerable número de publicaciones. En relación a éstas, Leo Kanner describe en su artículo de 1943 un deseo obsesivo de invariabilidad y limitaciones en la variedad de actividades espontáneas, además de dificultades para iniciar interacciones sociales. Podemos considerar que estos enunciados aluden a dificultades en algunas funciones ejecutivas; y que los resultados en algunas pruebas de medida de estas funciones serán también inferiores a los esperados. Una vez más, los resultados de los trabajos revisados son contradictorios. El Wisconsin Card Sorting Test- WCST (64) es una de las pruebas más empleadas para medir flexibilidad cognitiva, función relacionada con el córtex prefrontal dorsolateral. Cabría esperar que, en base a la rigidez característica observada en los casos de TEA, estas manifestaciones se trasladasen al contexto experimental y los resultados en esta prueba fuesen significativamente inferiores a los del grupo control; pero mientras que algunos trabajos encuentran un rendimiento normalizado empleando el Wisconsin Card Sorting Test o pruebas de formato similar (65-66), otros autores sí lo describen como deficitario (67). Russel Smith et al (2014) emplean una tarea similar al WCST y encuentran un rendimiento similar en los TEA y pares sin este diagnóstico, pero destacan que, frente al empleo de estrategias de monitorización y autoinstrucciones presentes en los controles, los sujetos con TEA no se benefician de éstas (68). Pero más allá de describir únicamente el rendimiento en algunos test, algunos trabajos intentan potenciar la validez externa de dichas pruebas, y encuentran que los resultados de los test de funciones ejecutivas correlacionan con las medidas de conductas repetitivas y estereotipadas (69-70), con déficit en lenguaje (71), con funcionamiento social y comunicativo (72), o con habilidades de mentalización, obteniéndose resultados opuestos en esta última (73-74).

137 Atención, memoria y funciones ejecutivas en los trastornos del espectro autista: cuánto Al igual que en el estudio de la atención y de la memoria, varios autores se han interesado por comparar el rendimiento de niños y adolescentes con TEA en pruebas de medida de funciones ejecutivas con el que se demuestran menores con otros diagnósticos. Mientras que los sujetos con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad tienen rendimiento superior al observado en los sujetos con TEA (51, 75); aquellos diagnosticados con Trastorno Obsesivo Compulsivo tienen un peor control inhibitorio (76), y Verté et al (2005) encuentran que la flexibilidad cognitiva en TEA es inferior a la que demuestran los menores con Trastorno de Tourette (77). Por otra parte demuestran un mejor rendimiento en pruebas de habilidades visoespaciales en comparación con aquellos con diagnóstico del conocido como Trastorno del Aprendizaje Procedimental (78); mientras que el rendimiento en pruebas de función ejecutiva es similar entre menores diagnosticados de autismo y aquellos con otro diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo en terminología del anterior DSM-IV-TR (79), resultado que podría categorizarse como otra evidencia más a favor de la actual integración de todos ellos bajo la denominación TEA. Consideraciones finales. El análisis de trabajos centrados en la atención, memoria y funciones ejecutivas en los TEA refleja resultados opuestos, incluso en trabajos en los que se emplean las mismas pruebas de evaluación. Habiendo controlado las variables nivel cognitivo y nivel de desarrollo del lenguaje en todos los estudios analizados, la disparidad de resultados puede explicare en base al diferente rango de edad en las muestras de los estudios o al empleo de diferentes pruebas de evaluación. Queda patente sin embargo, que independientemente de estas posibles fuentes de sesgo, el rendimiento de los menores en TEA en las pruebas pone de manifiesto dificultades para cambiar el foco atencional entre estímulos o tareas, preferencia atencional por objetos frente a rostros y menor desarrollo de la atención conjunta. En cuanto a la memoria, si bien no se puede concluir que exista un déficit mnésico global, parecen tener dificultades en el empleo de estrategias de codificación del material, con una repercusión negativa tanto en la fase de almacenamiento como en la de recuperación de la información, además de pobres habilidades de memoria ejecutiva y peor rendimiento en las tareas de memoria episódica (recuerdo de eventos autobiográficos). Los trabajos que analizan flexibilidad cognitiva, monitorización y memoria prospectiva son también negativos en cuanto al resultado de los menores con TEA. Por tanto, el perfil patológico que Leo Kanner describió a partir de la observación conductual de sus pacientes se confirma con los resultados encontrados en trabajos actuales, y empleando diseños experimentales y medidas mucho más sofisticadas.

138 582 R. Seijas Se incluyen aquí los déficit relativos a atención y funciones ejecutivas (que Kanner relacionó con inflexibilidad y dificultades manifiestas en contextos de interacción social), así como en los componentes más ejecutivos de la memoria (aspecto que Kanner no había precisado en la descripción inicial). Frente al supuesto fundamental de que únicamente los resultados de una evaluación no permiten concluir una afectación cognitiva determinada (ya sea atención, memoria o funciones ejecutivas como la planificación), es imprescindible tener en cuenta varias fuentes de información y contextualizar toda esa información en el marco individual y característico del paciente; característica que sí ha sido obviada en varios trabajos al carecer de otras medidas funcionales. Leo Kanner sentó las bases de lo que en la actualidad se conocen como TEA, y si bien se ha avanzado mucho y ampliado el conocimiento desde sus primeras ideas, es imprescindible que todos los futuros avances en este campo estén guiados por criterios de funcionalidad y utilidad para el paciente. BIBLIOGRAFÍA: (1) Kanner, L Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child.1943; 2: (2) Kanner L.The conception of wholes and parts in early infantile autism. Am J Psychiatry 1951; 108: (3) Bettelheim B. The Empty Fortress: Infantile Autism and the Birth of the Self. New York: The Free Press, (4) Artigas Pallarés J y Paula I. El autismo 70 años después de Leo Kanner y Hans Asperger. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría.2012; 32 (115): (5) Wing L. The definition and prevalence of autism: A review. Eur Child Adolesc Psychiatry.1993; 2: (6) American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DMS-V). Quinta edición. Barcelona: Masson, (7) Damasio AR, Maurer RG. A neurological model for childhood autism. Arch Neurol. 1978; 35(12): (8) Pina-Camacho L, Villero S, Fraguas D, Boada L, Janssen J, Navas-Sánchez FJ et al. Autism spectrum disorder: Does neuroimaging support the DSM-5 proposal for a symptom dyad? A systematic review of functional magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging studies. J Autism Dev Disord. 2012; 42(7): (9) O Hearn K, Asato M, Ordaz S, Luna B. Neurodevelopment and executive function in autism. Dev Psychopathol. 2008; 20(4): (10) Happé F, Frith U. The Neuropsychology of Autism. Brain.1996; 119: (11) Solbergh M M, Mateer CA. Management of Attention Disorders. En: Cognitive Rehabilitation. An Integrative Neuropsychological Approach. Londres: Guilford Press; 2001.p (12) May T, Cornish K, Rinehart N. Does gender matter? A one year follow-up of autistic, attention and anxiety symptoms in high-functioning children with autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord. 2014; 44(5): (13) Landry R, Bryson S E. Impaired disengagement of attention in young children with autism. J Child Psychol Psychiatry. 2004; 45(6):

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143 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II. Relational psychotherapy of borderline personality disorder, II. José Manuel Martínez Rodríguez a, Beatriz Martín Cabrero b. a Psiquiatra. Analista Transaccional Docente y Supervisor. Psicoterapeuta Integrativo Docente y Supervisor Internacional. Servicio de Psiquiatría del Hospital Río Hortega. Valladolid, España. b Psicóloga Clínica. Analista Transaccional Certificada. Psicoterapeuta Integrativa Certificada. Servicio de Psiquiatría del Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca, España. Correspondencia: José Manuel Martínez Rodríguez (Inst.atpi@gmail.com) Recibido: 26/01/2015; aceptado con modificaciones: 10/03/2015 RESUMEN: El presente artículo constituye la segunda parte de dos artículos dedicados a la psicoterapia relacional del trastorno límite de personalidad. En el artículo se describen los métodos relacionales de tratamiento y las distintas dimensiones en la relación terapéutica que ayudan a reintegrar los aspectos escindidos o disociados de la personalidad, entre ellas la implicación del terapeuta, la sintonía con el paciente, la indagación multidimensional de la experiencia de éste, el abordaje relacional de la transferencia y la contratransferencia. El objetivo del tratamiento es reparar los aspectos deficitarios del self, mejorar la contención de los afectos, estabilizar las relaciones afectivas y reducir la impulsividad mediante la resolución del sistema relacional escindido del paciente. Palabras clave: Trastorno de personalidad limítrofe, Psicoterapia, Psicoterapia relacional, Análisis transaccional, Psicoterapia integrativa, Psicoanálisis relacional. ABSTRACT:The current article is the second part of two devoted to relational psychotherapy in borderline personality disorders. The relational methods of treatment are described and also different dimensions of therapeutic relationship that help to reintegrate split or dissociated fragments of personality, among others therapist involvement, attunement to the patient, multidimensional inquiry and a relational approach to transferential and countertransferential reactions. The goal or treatment is to repair deficits of self experience, to improve emotional regulation, to establish affective relationships and to reduce impulsiveness by means of integration of the split relational system of the patient. Key words: Borderline personality disorder, Psychotherapy, Relational psychotherapy, Transactional analysis, Integrative psychotherapy, Relational psychoanalysis. Construcción de una relación terapéutica intersubjetiva En la terapia relacional del trastorno límite de la personalidad la relación terapéutica es el instrumento privilegiado de trabajo para la resolución de los aspectos deficitarios y los conflictos que han generado la psicopatología en el paciente (1). Erskine, Moursund y Trautmann (2) han descrito detalladamente las diferentes variables que ayudan a reintegrar los aspectos escindidos o disociados de la personalidad en una terapia relacional orientada al contacto identificando como aspectos relacionales clave la indagación multidimensional de la experiencia, la sintonía con el cliente y la implicación del terapeuta mediante intervenciones de reconocimiento, de validación, de normalización y otras que manifiesten su presencia en la relación terapéutica.

144 588 J.M. Martínez, B. Martín El objetivo de la primera etapa en el tratamiento de los pacientes con trastorno límite es que el paciente consiga utilizar su capacidad adulta para tomar conciencia de sus conflictos, distinguir entre reacciones adaptativas y desadaptativas, identificar la forma en que contribuye a los problemas interpersonales, y asumir su propia responsabilidad en los mismos. Esta fase se puede considerar alcanzada cuando la persona puede emitir juicios realistas sobre sus propios problemas y está en condiciones de elaborar una alianza de trabajo operativa con el terapeuta. Esta fase comienza con el conocimiento mutuo y el establecimiento de una relación empática. En la literatura la empatía ha sido definida como una reacción emocional de características similares al estado emocional que atraviesa el paciente (3-6) o como una experiencia vicaria de dicho estado (7). Sin embargo, así definida se refiere únicamente a un estado de la mente del terapeuta. Desarrollando los aspectos interpersonales de este concepto en psicoterapia, Clark (8) ha definido como transacción empática la transacción única que viene representada por el hecho de comunicar la empatía al cliente. El estímulo de la transacción brota del terapeuta que envía un mensaje empático al paciente y la respuesta viene del cliente con su experiencia de sentirse o no entendido. Así pues, se produce una transacción empática cuando el terapeuta comunica su entendimiento o comprensión de lo que el cliente está experimentando seguida por la confirmación del paciente de que se siente entendido. Este tipo de transacciones conduce a crear una relación confiable y segura muy importante en el tratamiento de los trastornos límite. La confianza básica es la percepción del paciente que ve la relación con el terapeuta como segura, confiable y no amenazante. La utilización continuada de transacciones empáticas conduce a la formación de un vínculo empático con los pacientes límites. Este vínculo les permitirá a la larga sentirse suficientemente seguros como para revivir estadíos arcaicos de su desarrollo en la terapia. Es por otra parte de particular importancia asegurar una buena alianza de trabajo con estos pacientes. Este puede llevar un período muy prolongado de la terapia, pero es un punto clave para avanzar en la misma. La alianza terapéutica o alianza de trabajo es un tipo particular de vínculo psicoterapéutico caracterizado por una relación de cooperación entre paciente y terapeuta. Sterba (9-10) fue el primero en destacar la importancia de la identificación positiva del paciente con su terapeuta para trabajar en la consecución de las tareas terapéuticas establecidas en común. Zetzel (11) distinguió entre transferencia y alianza sugiriendo que la alianza era la parte no neurótica de la relación entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relación real con el terapeuta. Esto mismo plantea Berne (12) cuando destaca la existencia de una relación adulta entre terapeuta y paciente al margen de la relación transferencial, haciendo así énfasis en la existencia de una relación genuina y no neurótica entre ambos. Esta filosofía conduce a considerar la realización de acuerdos

145 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 589 de trabajo con el paciente como parte de la terapia. Inicialmente fue introducida por el análisis transaccional y viene sustentada por las aportaciones de Luborsky (13-14) que subrayan la importancia de acordar tareas y objetivos entre terapeuta y paciente como aspecto importante para establecer la alianza y para el proceso de cambio. La alianza de trabajo con los pacientes límites se fortalece mediante la formulación de contratos de trabajo consensuados y delimitados en el tiempo en orden a alcanzar objetivos compartidos cuya pertinencia es aceptada por ambos participantes en la díada terapéutica (12, 15-18). El establecimiento de objetivos terapéuticos consensuados contribuye a dar dirección y estructura a la experiencia del cliente en la terapia y ayuda a contenerla. Proporciona una orientación del presente hacia el futuro y una referencia de trabajo conjunta. A la vez subraya la necesidad de que el paciente se ponga en contacto con sus propios deseos, sus necesidades e identifique aspectos realistas en sus relaciones. Para alcanzar una alianza de trabajo operativa es necesario hacer desde el comienzo del tratamiento una distinción entre expectativas grandiosas o irreales y objetivos factibles y realistas. Buena parte del trabajo terapéutico en esta primera fase consiste en elaborar dichas expectativas y ajustarlas a la consecución de metas posibles. Durante esta etapa terapeuta y cliente se conocen mutuamente y tienen lugar las primeras transacciones empáticas que serán la base para la construcción de una relación de confianza. El terapeuta escucha y se interesa por la experiencia del cliente, realizando indagaciones fenomenológicas sobre la experiencia del paciente, la forma en que experimenta sus dificultades, las reflexiones o creencias que éstas suscitan, sus reacciones emocionales, sus patrones de comportamiento. Este tipo de indagación implica que el terapeuta reconoce la existencia de su mundo interno, que posee una mente propia, y también que el cliente tiene capacidad para pensar sobre su experiencia. Esta toma de conciencia fortalecerá progresivamente la capacidad de observación y actuación adulta dentro y fuera de las sesiones. Tal y como hemos descrito en otra publicación (19) la estructura intrapsíquica de base del paciente se pone de manifiesto en los aspectos interpersonales que se despliegan fuera y dentro de la relación terapéutica. Se le invita a que lleve a la sesión sus observaciones para que puedan ser objeto de análisis conjunto. En esta primera fase el terapeuta aprende de su cliente la organización psíquica que está en la base de sus vivencias, las normas que le sirven para autorregularse, sus creencias sobre sí mismo, el mundo y los otros; sus fantasías; sus introyecciones; identifica aspectos escindidos o disociados y también las defensas que utiliza para afrontar el estrés y sus estados emocionales intensos. También la forma en que se relaciona, las circunstancias en que se realizan proyecciones activas, así como la reacción del entorno. Una de las metas más importantes de esta fase es que el paciente pueda distinguir vivencialmente entre pensamientos, sentimientos y comportamientos. Este

146 590 J.M. Martínez, B. Martín trabajo es analítico pero también fenomenológico y principalmente utiliza como material de trabajo los acontecimientos externos a los que reacciona el paciente, y, más adelante, lo que ocurre durante las sesiones. El trabajo de indagación en la experiencia fenomenológica actual del cliente le ayuda a identificar sus emociones, ubicarlas en secuencias interpersonales, darlas significado contextual en sus relaciones, incluida la relación terapéutica, identificar los aspectos transferenciales y los prototipos arcaicos de sus patrones de relación interpersonal. Por otra parte el terapeuta valida las emociones del cliente que subyacen a sus comportamientos, lo que implica que tienen un significado en su mundo interno. Las intervenciones de validación no implican la justificación de la experiencia emocional del paciente sino simplemente el reconocimiento de que ésta tiene un significado específico. Más adelante el terapeuta vehicula al paciente lo que observa en el proceso de la sesión e indaga respetuosamente por la experiencia del cliente en la misma, le pregunta por sus pensamientos, sus sentimientos, sus reacciones corporales, y las pone en relación con lo que ocurre en el proceso terapéutico. El terapeuta ayuda al cliente a dosificar su experiencia emocional de forma que se establezca de hecho un espacio de contención de vivencias desbordantes. Parte del trabajo en esta primera fase es distinguir entre las conductas del cliente que resultan adaptativas y las que implican una regresión a soluciones defensivas establecidas previamente en el desarrollo evolutivo. El terapeuta escucha y valida el significado y la importancia que tienen para el sujeto sus actuaciones defensivas, si bien la elaboración regresiva de dichas vivencias se postpone para un momento mucho más avanzado de la terapia. A. acude diariamente a un Hospital de Día, al que se aferra ansiosamente y del que se siente dependiente. Sorpresivamente un día comienza la sesión pidiendo el alta. Su terapeuta le pregunta por sus razones y respeta su decisión, considerando la importancia de que A. tenga la experiencia relacional de sentirse escuchada y respetada. Pasadas dos semanas, la paciente solicita reiniciar tratamiento en el Hospital de Día. Mediante una indagación respetuosa, la terapeuta se interesa por sus vivencias durante el tiempo transcurrido y valida su experiencia emocional. A continuación ésta comienza a hablar del miedo e inseguridad que experimenta en su vida y en sus relaciones. También la forma en que este miedo estimula actuaciones impulsivas. La terapeuta le invita a reflexionar sobre este patrón de comportamiento y su relación con el alta voluntaria que solicitó recientemente. Mediante la indagación fenomenológica el paciente toma conciencia de sus formas idiosincráticas de hacer frente a las situaciones de estrés y a identificar y comprender los aspectos escindidos de su experiencia. Este último aspecto es crucial para que las personas con trastorno límite puedan tener claridad sobre los aspectos confusos de su identidad y sobre sus relaciones interpersonales escindidas e inestables.

147 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 591 En esta fase se dan situaciones transferenciales que ponen a prueba la confiabilidad del/la terapeuta y de la relación terapéutica. Son un adelanto de lo que mucho más adelante en el proceso terapéutico aparecerá como una relación transferencial a trabajar y resolver. El abordaje de la transferencia en esta fase se realiza como si las reacciones transferenciales hacia la/el terapeuta únicamente tuvieran que ver con el presente. No se trabajan los antecedentes arqueopsíquicos que están en el origen de la repetición transferencial. El análisis se enfoca en posibilitar al cliente la toma de conciencia de las creencias, sentimientos y emociones que se encuentran en la base de sus conductas. La validación de todas esas vivencias internas resulta de enorme importancia para el establecimiento de una relación terapéutica que pueda sostener un trabajo a largo plazo. Tras llevar unas semanas hablando de sus ideas de suicidio y su firme intencionalidad de matarse, C. comienza una sesión diciendo que se encuentra muy bien, que se ha sentido bien con su pareja el fin de semana y que tiene pensado avanzar y reiniciar actividades que había abandonado hacía meses. Su terapeuta no entiende este cambio repentino en la temática de las sesiones. Con un interés real por conocer los motivos del mismo, lo señala y le pregunta por ello. Sincerándose C. explica que estaba hablando desde su máscara social porque era lo que pensaba que nosotros, los profesionales, esperamos de ella, y que se siente presionada para hacerlo así. Su terapeuta indaga respetuosamente mediante una exploración libre de juicios y crítica el punto de vista de la paciente y su experiencia interna de sentirse presionada a estar bien. Valida su miedo a ser rechazada por la terapeuta por no mejorar, al mismo tiempo que perfila una discriminación entre la relación real y la relación transferencial, entre los aspectos transferenciales de la relación temida y los de la relación necesitada. Finalmente C. expresa sobre sí: en realidad soy yo quien se presiona a sí misma de la misma forma en que me presiona mi madre. Su terapeuta puede observar como, a medida que la paciente experimenta el reconocimiento a la existencia de sus sentimientos y validación de los mismos, libera progresivamente tensión a través de la respiración.

148 592 J.M. Martínez, B. Martín Tabla 1. Componentes del tratamiento relacional de los trastornos límites Construcción de una relación terapéutica basada en el contacto intrapsíquico e interpersonal. Elaboración de una alianza de trabajo consensuada con objetivos y tareas de trabajo. Transacciones empáticas Indagación fenomenológica Diferenciación de pensamientos, sentimientos y comportamientos. Identificación de la relación entre comportamientos, sentimientos y pensamientos. Validación de las experiencias internas. Distinción entre pensamientos, emociones y comportamientos defensivos y otros adaptativos. Identificación de la función relacional de los pensamientos, emociones y comportamientos defensivos Control adulto de los acting outs. Identificación de estados del ego escindidos, disociados y/o autogenerados. Identificación de sistemas relacionales escindidos. Elaboración relacional de la transferencia y la contratransferencia. Elaboración de los impasses terapéuticos como momentos claves Identificación y respuesta a las reacciones de yuxtaposición Indagación histórica de los patrones de comportamiento y de la transferencia. Sintonía afectiva, cognitiva, rítmica, con el momento evolutivo y con las necesidades relacionales del paciente. Normalización de las respuestas emocionales arcáicas. Identificación de experiencias genuinas del Self. Implicación y presencia terapéutica ante las experiencias de vulnerabilidad. Identificación de las necesidades actuales Identificación de un plan de vida. Trabajo intrapsíquico e interpersonal. Control de los acting outs. Esta fase requiere que el terapeuta y el cliente hayan establecido previamente una alianza de trabajo efectiva y operante y su objetivo es que el sujeto pueda controlar sus acting outs en situaciones de estrés. Como decíamos más arriba la alianza de trabajo se expresa en la formulación de contratos de trabajo consensuados y delimitados en el tiempo para alcanzar objetivos compartidos cuya pertinencia es aceptada por ambos participantes en la díada terapéutica. El contenido de los contratos en esta fase se va a centrar en el análisis en profundidad de las vivencias intrapsíquicas e interpersonales y alcanzar el control de los acting outs. Hasta que el paciente no entienda la función intrapsíquica de sus comportamientos disfuncionales es improbable que pueda controlarlos. Así pues éstos son objeto de análisis y elaboración con un abordaje relacional. En este proceso, el/la terapeuta ayuda con su indagación a la distinción entre comportamientos y sentimientos con función defensiva de otros genuinos, la identificación de secuencias de comportamiento problemático en las relaciones interpersonales fuera del despacho y la clarificación de cuál es la función defensiva de determinados comportamientos.

149 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 593 M. es una mujer de 37 años de edad que al principio de su terapia presentaba reacciones emocionales explosivas e incontroladas. Éstas tenían como función, por un lado, reprimir emociones y sentimientos genuinos que no sabía tolerar ni gestionar en sus relaciones, y por otro, crear un impacto en sus figuras de afecto. M. acude una de sus sesiones individuales con visible malestar: está seria, apenas establece contacto visual, su rostro expresa tristeza y desesperación; se sienta en la silla cabizbaja, con los hombros más inclinados de lo habitual. Explica que se encuentra mal porque en este tiempo se ha estado dejando la piel y su madre no lo ha percibido ni valorado; siente que se ha estado esforzando mucho y no ha servido para nada. La terapeuta piensa que existe el riesgo de que, una vez más, M. se defienda de los sentimientos de desvalorización e invalidación en la relación con su madre a través de un episodio de rabia descontrolada. La reacción contratransferencial de la terapeuta es de miedo sentido como una leve opresión en el pecho y el estómago. Además, tiene la hipótesis de que con su reacción M. está reviviendo transferencialmente en la relación terapéutica una parte de la relación infantil con su madre. Siendo muy pequeña M. experimentó en su entorno familiar la experiencia vergonzosa de que sus sentimientos no se consideraban ajustados a la realidad y que estaban equivocados. No había tenido tenía la experiencia de expresar sentimientos de malestar y ser tenida en cuenta en la relación con personas significativas. En su lugar había encontrado la forma de crear impacto en los otros atemorizándoles mediante el descontrol emocional. A medida que la terapeuta valida en la sesión su necesidad de sentirse valorada y reconocida por sus esfuerzos, tanto por su madre como en la relación terapéutica, la paciente se va calmando. Esta es invitada a hablar de cómo se siente en la terapia mostrando así la terapeuta su disposición a escuchar y tener en cuenta su experiencia interna. Su objetivo es que M. pueda experimentar el sentirse tenida en cuenta sin necesidad de utilizar estrategias defensivas. Se crea así un espacio donde puede hacerse consciente de sus defensas emocionales y discriminarlas de sus sentimientos genuinos. Una de las adquisiciones de esta fase es un control incrementado de los acting outs por parte del paciente a medida que la relación terapéutica se convierte en un espacio donde entender la experiencia interna. El paciente va tomando conciencia de estados del ego escindidos o contradictorios. Como resultado se abre la posibilidad de analizar el tipo de relaciones interpersonales que se asocian a distintos estados del ego, los ámbitos y estímulos interpersonales que estimulan cada uno de estos sistemas relacionales escindidos y la reflexión sobre la oscilación entre estados del ego escindidos y contradictorios. El paciente identifica los distintos aspectos de su personalidad y la dificultad para integrarlos. Junto a ello comienza a entender el papel de las introyecciones y

150 594 J.M. Martínez, B. Martín de las proyecciones en su comportamiento. Empieza a apreciar la dinámica intrapsíquica entre los distintos aspectos de su personalidad y la influencia que tiene en sus relaciones interpersonales (19). J. está elaborando sentimientos profundos que hace unos años no toleraba sentir. En situaciones en las que se sentía humillado, conectaba con un sentimiento de odio destructivo que a menudo no lograba controlar. Se imaginaba a sí mismo humillando a otros y destrozándolos psicológicamente, incluso matándolos. En este estado se agitaba y se sentía compelido a pelear verbalmente y a hacer actings outs. La imagen que tenía de sí mismo por sentir odio y fantasías destructivas era la de ser despreciable. En el transcurso de su terapia había logrado controlar sus actings. También se había hecho consciente de los sentimientos destructivos y de la vergüenza que le producían. Esta vergüenza era tan profunda que eludía hablar de ella con su terapeuta. En una sesión, J. comenzó a hablar de una forma confusa de su sentimiento de desprecio hacia sí mismo. Su terapeuta indagó respetuosamente sobre su experiencia y a partir de ahí, J. fue haciéndose consciente de que esa parte de sí despreciativa era la misma que menospreciaba a los demás. En un clima de confianza y seguridad, J. pudo verbalizar sus más genuinos sentimientos sin experimentar vergüenza y encontrar respuesta a su necesidad relacional de ser escuchado y comprendido en su experiencia sin que el otro se alejara con miedo o le etiquetara de loco. De esta manera, J. pudo elaborar esos sentimientos, su utilidad defensiva en el pasado y en el presente, y distinguir lo que imaginaba en la fantasía y lo que vivía en la realidad. El paciente comienza a experimentar y tolerar las emociones genuinas de las que se ha defendido mediante acting outs. La relación terapéutica permite contener los afectos intolerables y pensar sobre ellos gracias a la presencia del terapeuta y a su respuesta sintónica con las características de las emociones implicadas, su correlato fisiológico, el nivel evolutivo en que se produjo la ruptura relacional y las necesidades relacionales que quedaron descubiertas (2, 20-21). E. es una paciente que lleva cuatro años en terapia y que después de varios años ha conseguido iniciar una relación de pareja. Un día, llama a su terapeuta con una emergencia. Explica que se encuentra muy mal porque ha tenido una crisis de ira durante la cual se ha golpeado desencadenada por un comentario de su pareja. E. no puede entender sus reacciones desproporcionadas, está asustada. Hablando con su terapeuta, consigue tranquilizarse lo suficiente hasta la siguiente sesión. En ella E. explica que desde la crisis ha seguido sintiéndose muy mal, y que no sabe qué le ocurre. E. está desbordada por emociones que no identifica y no comprende, y de las que se protege mediante acting outs en forma de explosiones de ira. Su terapeuta indaga respetuosamente cómo se había sentido ante el comentario de su pareja y repasa

151 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 595 con ella los posibles sentimientos que acompañaron a su rabia inicial, hasta que, al mencionar el sentimiento de vergüenza, la paciente se siente profundamente emocionada. E. puede ahora llorar junto a su terapeuta. Esto es muy significativo dado que el origen de su vergüenza tiene que ver con el hecho de estar en una relación de dependencia emocional y económica con su pareja que es paralela a la dependencia emocional con su terapeuta. Ambas exploran la situación de poder llorar en compañía; también la creencia sobre sí misma de ser cansina experimentada por E. cuando siente la necesidad de apoyarse en otro. También hablan de la experiencia subjetiva de la terapeuta en el proceso de ayudarla a buscar significado a sus emociones. Todo esto contrasta con la experiencia de soledad arcaica de la paciente, de humillación no reconocida en sus relaciones y de falta de contención de sus vivencias. El/la terapeuta aprende a distinguir la función de los estados del ego escindidos y de los disociados. Indaga con el paciente el origen evolutivo de las reacciones disociativas, en el caso de existir, sus antecedentes y elabora los aspectos traumáticos de las mismas. La sintonía evolutiva, afectiva y relacional del terapeuta es muy importante a este respecto. También se identifica la función de las introyecciones y de los fragmentados escindidos y autogenerados que sirven para regular su conducta. Realiza indagaciones respetuosas sobre los orígenes de la estructura arqueopsíquica escindida y la función relacional de los estados del ego correspondientes. En la terapia relacional el terapeuta sintoniza con el cliente a un nivel multidimensional: afectivamente, rítmicamente, cognitivamente, con el nivel de regresión evolutiva del paciente, con sus necesidades relacionales, etc., lo que permite que el paciente límite pueda reparar en el contexto de la relación terapéutica los déficits de mentalización previos. Durante esta etapa es muy importante identificar, señalar y elaborar las reacciones defensivas del paciente que tienen lugar ante las características positivas de la relación terapéutica en este contexto relacional. El paciente puede rechazar la terapia precisamente porque la experiencia relacional es adecuada a sus necesidades frustradas y esa experiencia hace que sus experiencias arcaicas presionen para hacerse dolorosamente conscientes. Este fenómeno transferencial negativo ha sido denominado reacción de yuxtaposición por Erskine (2, 21). Elaboración relacional de la transferencia y contratransferencia. Trabajo sobre la estructura escindida. Cuando el paciente ha adquirido la capacidad de controlar sus acting outs se abre la posibilidad de iniciar un análisis y elaboración relacional de la transferencia (22-23). El objetivo final de esta fase el la resolución de la estructura escindida que, como ya

152 596 J.M. Martínez, B. Martín hemos señalado en otros trabajos (19, 24), es para diversos autores el aspecto nuclear en las estructuras límites en general y en el trastorno límite de la personalidad en particular. Las proyecciones transferenciales en los trastornos límites de la personalidad son complejas. En estos trastornos no sólo se proyectan introyecciones edípicas sino también preedípicas. En estas últimas la representación del otro introyectado está más indiferenciada dado que, al responder a rupturas relacionales muy precoces en el desarrollo evolutivo, la percepción de las figuras de apego está muy distorsionada por la fantasía (22, 25-31). La pérdida que el sujeto experimenta en la relación corresponde a la de una figura muy idealizada a cuyas demandas la persona se adaptó escindiendo de sí una parte que Little (32) denomina self vulnerable aislado. Hay que tener en cuenta también que las introyecciones postedípicas en los trastornos límites pueden corresponder a introyectos muy hostiles, abusivos, crueles, negligentes o abandónicos (33-35). Para preservar la relación con las figuras parentales el paciente lucha por mantener su idealización mediante la creación de estructuras intrapsíquicas autogeneradas, que sirven para mantener la negación del efecto de los cuidadores primarios sobre el niño. Fairbairn denominaba coloquialmente a estas estructuras saboteador interno (36-37), ya que es una parte de la personalidad que desprecia las necesidades relacionales, y Erskine (21, 38) las denomina padre autogenerado debido a la influencia y el control regulatorio que ejercen sobre la experiencia de sí mismo. Para este último autor tienen la cualidad de un estado del ego fijado, que aleja a la persona tanto de la percepción de la realidad parental como de la conciencia de las propias necesidades y deseos. Tales fantasías infantiles primarias funcionan para este autor como una protección intrapsíquica y pueden ser terroríficas y punitivas o grandiosas y maravillosas. En las terroríficas el sujeto proyecta en el exterior un introyecto persecutorio y así el peligro se externaliza. En las nutritivas el sujeto proyecta una imagen idealizada sobre el terapeuta debido a su deseo de obtener una fusión simbiótica con un padre idealizado y omnipotente totalmente bueno y sentirse así protegido contra el objeto malo. Estas últimas son similares a las descripciones de Kohut de las transferencias idealizadoras (39-40). Poco a poco el padre autogenerado incrementa la presión sobre el sí mismo para aliviar el conflicto de ambivalencia con los padres reales y poder así mantener la idealización de éstos. Esto podría describirse también como un intenso sentimiento de culpa preedípico (22). Sin embargo en momentos de estrés se realiza la proyección de estos introyectos para poder aliviar su presión interna (41). El manejo relacional de estas proyecciones transferenciales requiere que el terapeuta sea consciente de cómo su propia historia puede estar evocando ciertas reacciones por parte del paciente en un escenario co-construido por ambos. Se abre así un espacio intersubjetivo donde los impasses terapéuticos pueden ser superados con un abordaje co-creativo (22). Una mujer de 40 años elabora en las sesiones de terapia sus actos autolesivos, que se remontan a su infancia. A lo largo de las últimas sesiones se

153 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 597 viene mostrando retraída, silenciosa, sin recuerdos, sin conectar su presente con su pasado. El terapeuta percibe en sí mismo una presión a entender la situación clínica. A la vez el terapeuta se da cuenta de que en el pasado de esta mujer existen indicios de que su madre sólo ha aceptado en ella las cosas que coincidían con sus expectativas y ha ignorado amplias áreas de su personalidad. Parece que la niña reaccionó con pasividad y alejamiento para evitar sentirse definida o interpretada y mantener algún sentido de autonomía. En la adolescencia su forma de comunicar aspectos de sus necesidades descubiertas a su familia fue autolesionarse. Ahora repite transferencialmente esta escena de protocolo en las sesiones de psicoterapia. Si el terapeuta tuviese la necesidad de entender el caso conforme a lo establecido por la teoría existiría el riesgo de recrear el mismo escenario traumático de la infancia de su paciente. Esta repite esta situación arcáica en su vida de pareja ya que sus esfuerzos por mostrar sus diferencias son redefinidos por su marido como síntomas. La implicación relacional pasa en este caso por no apresurarse a tener una imagen completa de las motivaciones inconscientes de la paciente. Más bien esperar con tranquilidad a verificar si las hipótesis del terapeuta son correctas y dejar que aparezcan los aspectos ocultos de la personalidad de la paciente que no fueron reconocidos en su día por sus figuras significativas. Esto implica no definir a la paciente con hipótesis parcialmente correctas realizadas a partir de una teoría psicopatológica y abordar cada sesión como si el terapeuta no supiera nada de la paciente. El trabajo relacional también requiere que el terapeuta tolere ser el objeto de las proyecciones transferenciales, que pueda contener las proyecciones negativas y que no confronte las proyecciones idealizadoras, más bien que pueda entenderlas como una expresión de la necesidad que tiene el paciente de sentirse protegido ante los ataques internos de sus introyectos hostiles (2, 20-21, 42-43). El terapeuta se dedica a señalar las incongruencias, a indagar sobre la experiencia interna del paciente en el curso de las transacciones transferenciales, y a realizar una investigación histórica en orden a que la persona se torne consciente de los prototipos infantiles de sus reacciones actuales. C. es una mujer de 35 años que repite su escenario familiar con el psicoterapeuta. En su segunda infancia sentía que a su padre desvalorizaba sus aproximaciones afectivas como tonterías y por otra parte se sentía dolida por no poder darle satisfacciones. Su padre viajaba y ella no sabía cuando iba a regresar. Se sentía menos importante que las ocupaciones de éste. Posteriormente su padre sufrió un accidente cerebrovascular que le dejó postrado en una silla de ruedas y con un síndrome cerebral orgánico que le impedía comunicarse y entrar en contacto con sus familiares. Este padre idealizado, de quien la niña esperaba recibir la fuerza para resistir las presiones simbióticas de su madre, no pudo responder a sus necesidades relacionales. Tampoco

154 598 J.M. Martínez, B. Martín hubo alguien que pudiera ayudarle a poner en palabras su necesidad de respuesta de un otro masculino. En el presente la paciente vive con culpa su resistencia inconsciente a mejorar en el tratamiento y teme no dar satisfacciones al terapeuta. Si el marco de referencia teórico del terapeuta le llevara a estar insatisfecho con la marcha del tratamiento la relación entre ambos contribuiría a recrear el marco original donde se gestó la ruptura relacional que sigue mortificando a C. en su vida real, en la relación con su madre, en su pareja y en su terapia. La paciente espera de su pareja una relación más personal e íntima, que ahora no tiene, y con ello la ayuda para resolver su dependencia. Se obsesiona con ser abandonada por su marido dadas las relaciones que establece en sus viajes profesionales. En una sesión, tras elaborar relacionalmente sus fantasías de aburrir al terapeuta, descalifica la atención que recibe en la terapia como un simple producto de la relación profesional que mantienen. El terapeuta entiende esto como una resistencia transferencial a revivir el enfado y la decepción con su padre. La implicación del terapeuta se traduce en intervenciones de indagación sobre el estado emocional de la paciente durante la sesión, en una investigación histórica de la transferencia, en ayudar a poner palabras a los movimientos afectivos de su relación mutua y en mantener su presencia para ser un otro receptivo de las vivencias experimentadas durante la sesión. Buena parte del abordaje transferencial es la simbolización de experiencias emocionales arcaicas que carecieron de una respuesta sintónica por parte del entorno durante el desarrollo evolutivo. Otro objetivo de la elaboración relacional de la transferencia es la desconfusión afectiva de los estados del ego arcaicos que resultaron del sistema relacional escindido que la persona experimentó durante su desarrollo emocional (19, 32, 44). El terapeuta reconoce y valida la experiencia y el significado de las reacciones transferenciales, ayuda a poner palabras a las experiencias afectivas arcaicas y normaliza las defensas utilizadas por el sujeto para adaptarse a sus relaciones primarias. Una parte muy importante del abordaje relacional de la transferencia es la sintonización afectiva con la experiencia inconsciente del paciente y la presencia del terapeuta a la vulnerabilidad del paciente. Esto permite un cambio en las creencias nucleares del sujeto sobre sí mismo, los demás y la vida (42-43). Este tipo de intervenciones relacionales repara el déficit experimentado por el sujeto en el curso de rupturas relacionales precoces y permite cambiar el tipo de vínculo interpersonal establecido sobre la base de las mismas. En la dialéctica entre la relación temida y la relación necesitada la relación terapéutica se establece como un ámbito tercero donde es posible la integración de los fragmentos relacionales escindidos (32). Por otra parte los importantes déficits de mentalización de los pacientes con trastorno límite determina que tengan una tendencia a realizar intensas identificaciones proyectivas. Dorpat (45) describió las diversas fases de la identificación proyecti-

155 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 599 va y Bion (46) y Langs (47) la necesidad de que el terapeuta, contenga y procese de una forma más madura los pensamientos y sentimientos inducidos. Esto ayuda al paciente a transformar su experiencia en algo significativo, razón la cual Hargaden y Sills (48) denominan a este proceso transferencia transformacional. Una terapeuta experimenta más deseo de conexión con su cliente que él mismo. Este tiene un carácter paranoide en el contexto de una estructura límite subyacente. Adoptado en sus primeros años de vida tiene dificultades para confiar en la gente distanciándose con una visión desdeñosa y crítica. Rígido, sobreestructurado, trabaja como fisioterapeuta, profesión de la que obtiene inconscientemente la mayor parte del contacto físico que necesita diariamente. En ocasiones su frialdad y autocontrol caracterial se ve interrumpido por explosiones violentas en las que se exoactúan sus permanentes fantasías agresivas. Su relación con la terapeuta se ha ido consolidando a lo largo de la terapia. Parece sentirse algo más relajado y es capaz de hablar de sí mismo y no sólo de los demás. La terapeuta siente, no obstante que le gustaría que él fuera más abierto, más cálido, más próximo en las sesiones. En su propia terapia ella ha descubierto su deseo de intimidad, de afecto y en las sesiones de psicoterapia se muestra más receptiva a los aspectos afectivos de sus pacientes y dispuesta a realizar un trabajo más emocional. En el trabajo de supervisión la terapeuta se hace consciente de la forma en la que su propia apertura personal favorece la identificación proyectiva con aspectos aún no percibidos por su paciente, con su necesidad de confiar y de obtener una respuesta confiable. La terapeuta se hace consciente de la frustración que conlleva el necesitar un afecto del que se carece y que juega un papel tan importante en la vida de su cliente. La implicación de la terapeuta, con su disponibilidad a sintonizar afectivamente con la experiencia inconsciente del paciente y a dejarse impactar por ella, permitió a éste aceptar dicha experiencia, en lugar de destruirla, a partir de una relación co-construída. En los trastornos límites la identificación proyectiva es el motor para la puesta en marcha de relaciones interpersonales muy conflictivas que Berne denominaba juegos psicológicos (49). El receptor de la identificación proyectiva puede responder con otra identificación proyectiva. Cada parte apoya inconscientemente las creencias inconscientes de la otra y facilita que se mantengan los las actividades defensivas del otro. Cada uno tiene la sensación de una profecía autocumplida, lo que para Dorpat (45) y Räkkolainer y Alanen (50) es una confirmación de que ambos participantes están angustiados ante la perspectiva de perder a su figura de apego y sienten terror a ser abandonados. Se desconectan de este terror contribuyendo a verificar las proyecciones defensivas de sus figuras de apego. Cuando esta situación se produce entre una figura parental y sus hijos estos sienten la presión a identificarse con lo proyectado por sus padres lo que da lugar al fenómeno que English denomina

156 600 J.M. Martínez, B. Martín epiguión (51). Estos aspectos relacionales escindidos se reviven ulteriormente en la psicoterapia. Es en ese entorno donde la elaboración terapéutica permite reintegrar los fragmentos relacionales escindidos. Elaboración de un nuevo plan de vida La relación terapéutica es un proceso intersubjetivo que moviliza las fuerzas transformadoras de los dos miembros de la díada terapéutica (52-57). El resultado del tratamiento es una nueva forma de estar en relación. Al final del tratamiento el paciente deja de utilizar sus relaciones en el presente para satisfacer sus necesidades descubiertas del pasado. Ya no utiliza sus relaciones como medios sustitutivos para reforzar los fragmentos contradictorios de su personalidad. Es más consciente del rol que ha demandado a los demás en su vida y la forma en que esto ha desestabilizado sus relaciones. Ahora necesita realizar un plan adaptado a sus capacidades, intereses y preferencias que le permita satisfacer sus necesidades adultas (59-60). La integración de los aspectos escindidos (44) y la desconfusión de los estados del ego arcaicos (61) permite una asunción de nuevas responsabilidades y el abandono de exoactuaciones en la vida interpersonal (62-63). C. enfoca en este momento de la terapia los aspectos de su vida que necesita cambiar para que no entren en contradicción con los aspectos de su personalidad que se han transformado a lo largo de la terapia. Siente que necesita relaciones que respondan a sus necesidades internas y ahora carece de ellas. Durante muchos años el tipo de amistades que elegía y el tipo de parejas que ha tenido cumplían un papel sintónico con sus conflictos internos. Elegía hombres que abusaban de ella emocionalmente y con los que acababa estableciendo relaciones intensas y fugaces tras las que terminaba sintiendo confusión. Ahora ha ido dejando estas relaciones y acusa la falta de otras que se adapten a sus necesidades actuales. Sus relaciones en el trabajo han dejado de ser fuertemente conflictivas y se enfoca más en su desarrollo profesional, pero siente que sus intereses profesionales han cambiado y ahora es más consciente de las parcelas de sí misma que tiene aún por desarrollar. Durante muchos años ha trabajado en un puesto por debajo de sus cualificaciones, pero con el tiempo ha perdido el tren de sus compañeros de promoción. Acepta con realismo sus errores y aprende de ellos sin proyectar la culpa en los demás. En las relaciones con su familia de origen ya no entra en conflictos pero a la vez echa de menos otra dinámica familiar que no existe y esto la produce tristeza. Es capaz de vivir en el presente y disfrutar del momento. Ha conseguido una pareja estable con la que se dispone a convivir. Ha desarrollado la capacidad de negociar con su pareja y de valorar su aportación doméstica sin sentirse obligada a realizarla como un deber.

157 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad Parte II 601 Conclusiones Como afirman Mosquera y González (64) el tratamiento de los trastornos límites es probablemente una de las mejores escuelas de psicoterapia, existiendo diferentes enfoques para abordar los problemas asistenciales que plantea. Por nuestra parte podemos añadir que el tratamiento de los trastornos límites es un buen método de validación y de mejora para los diferentes abordajes terapéuticos puesto que los trastornos límites ponen a prueba las diferentes técnicas. En el presente se han propuesto nuevos planteamientos terapéuticos como la terapia dialéctica conductual (65), que combina psicoterapia individual y formación en habilidades psicosociales para resolver los problemas de disregulación emocional de estos pacientes que son considerados por los autores como la consecuencia de un ambiente invalidante en lo que al desarrollo emocional se refiere. También hay que destacar la terapia icónica (66), el modelo EMDR (64), los programas de tratamiento para problemas específicos como las autolesiones (67) y el abordaje desarrollado por Gunderson en el hospital McLean denominado Good Psychiatric Management (GPM) (68). Las nuevas propuestas desde una perspectiva psicodinámica incluyen las realizadas por Meares (69-70) que desarrolló un tratamiento interpersonal para el trastorno límite de personalidad basado en el modelo conversacional de Hobson (71). También hay que mencionar el tratamiento basado en la mentalización de Bateman y Fonagy (72-78) y los desarrollos realizados por Kernberg quien, desde comienzos de los años 80, dirige junto con John Clarkin el Borderline Psychotherapy Research Project en el New York Presbiterian Hospital-Weill Cornell Medical Center (79-83). Estos autores han desarrollado manuales de tratamiento que describen las técnicas de una forma modificada de tratamiento psicodinámico que denominan Psicoterapia Centrada en la Transferencia. Por su propia naturaleza el abordaje relacional resulta muy apropiado a las dificultades interpersonales de los trastornos límite y también en el tratamiento de otros trastornos de personalidad a los que subyace una estructura límite. Esto es así debido a la importancia que se da en el modelo relacional a varias dimensiones en la relación terapéutica que ayudan a reintegrar los distintos aspectos escindidos o disociados de la personalidad, entre ellas la implicación del terapeuta, la sintonía con el paciente y la indagación multidimensional de la experiencia de éste (5, 22, 62). Orientadas a reparar los aspectos deficitarios del sí mismo son complementarías a la utilización de la transferencia y la contratransferencia como instrumentos terapéuticos ampliamente utilizados por las escuelas psicodinámicas. El tratamiento relacional permite desarrollar los aspectos deficitarios de mentalización que están en la base de muchas actuaciones impulsivas y de la dificultad de regulación emocional que presentan estos pacientes. Estas dificultades han sido subrayadas por Linehan (65) como una de las características que explican la sinto-

158 602 J.M. Martínez, B. Martín matología y han inspirado su programa de tratamiento dirigido a mejorar las capacidades de autorregulación. En un contexto relacional es posible reducir la sensibilidad a los estímulos interpersonales que desencadenan emociones arcaicas mediante un abordaje conjunto en el que es básica la implicación del terapeuta. De esta manera las emociones correspondientes a estados del ego fijados, que en su momento no obtuvieron una respuesta interpersonal sintónica adaptada a las necesidades del si mismo en relación, encuentran una respuesta terapéutica. El sujeto se encuentra ante una relación nueva diferente de la relación transferencial temida y también de la relación transferencial anhelada. BIBLIOGRAFÍA (1) Martínez JM, Martín B. Psicoterapia Relacional del Trastorno Límite de la Personalidad. Parte I. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2015; 35 (125): (2) Erskine RG, Moursund JP, Trautmann RL. Beyond empathy: A therapy of contact-inrelationship. New York: Routledge, (3) Hoffman ML. The contribution of empathy to justice and moral judgment. En: Eisenberg N, Strayer J, editors. Empathy and its development. Cambridge: Cambridge University Press, 1987; p (4) Eisenberg N, Carlo G, Murphy B, Van Court P. Prosocial Development in Late Adolescence: a Longitudinal Study. Child Development 1995; 66: (5) Holmgren R, Eisenberg N, Fabes RA. The Relations of Children s Situational Empathy related Emotions to Dispositional Prosocial Behaviour. International Journal of Behavioral Development 1998; 22: (6) Eisenberg N, Zou Q, Koller S. Brazilian Adolescents Prosocial Moral Judgment and Behavior: Relations to Sympathy, Perspective Taking, Gender Role Orientation, and Demographic Characteristics. Child Development 2001; 72: (7) Mehrabian A, Epstein N. A measure of emotional empathy. Journal of Personality 1972; 40: (8) Clark BD. Empathic transactions in the deconfusion of child ego states. Transactional Analysis Journal 1991; 5: (9) Sterba R. The fate of the ego in analytic therapy. International Journal of Psychoanalysis 1934; 115: (10) Sterba R. The dynamics of the dissolution of the transference resistance. Psychoanalytic Quarterly 1940; 4: (11) Zetzel ER. Current concepts of transference. International Journal of Psychoanalysis 1956; 37: (12) Berne E. Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Grove Press. Inc., Versión castellana: Análisis Transaccional en Psicoterapia. Buenos Aires: Editorial Psique, (13) Luborsky L. Therapeutic alliances as predictors of psychotherapy outcomes: Factors explaining the predictive success. En: Horvath AO, Greenberg LS, editors. The working alliance: Theory, research, and practice. New York: Wiley, 1994; p (14) Luborsky L. A pattern-setting therapeutic alliance study revisited. Psychotherapy research 2000; 1:

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163 ORIGINALES BREVES

164

165 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Abordaje psicocomunitario. Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio. Psycho-community approach. Treatment experience at Aiala-Llodio Mental Health Centre. Mª Cristina Cortajarena García a, Joseba López Aldana b, Patricia García-Valenciano Bragado c, Beatriz Gutiérrez Solana d, Santiago Ron Martín e, Emilia Fernández Nicolás f, Pedro José Azpiazu Gómez g. a, b, c, d, e, f y g CSM Aiala-Llodio, Llodio, España. Correspondencia: Mª Cristina Cortajarena García (cristina.cortajarenagarcia@osakidetza.net) Recibido: 07/07/2014; aceptado: 15/03/2015 RESUMEN: Introducción: Exponemos una descripción de los trastornos mentales no graves atendidos en una época de fuerte impacto de crisis económica y se comparan con épocas anteriores más benignas. Así mismo, se describe la actitud que hemos desarrollado hacia la patología no grave haciendo sobre todo hincapié en la intervención psicosocial. Material y Métodos: Pacientes nuevos atendidos en los cinco primeros meses del año 2012 y se discrimina a aquellos catalogados como trastorno mental no grave. En estos, valoramos la existencia de problemas psicosociales, laborales, económicos y del grupo primario de apoyo, así como las actuaciones en el marco psicosocial que hemos llevado a cabo o a las que hemos derivado. Resultados: hasta en el 70% de los casos existen problemas psicosociales y entendemos que dichos factores pueden ser condicionantes importantes en los trastornos. Entendemos que el tener medidas claras de intervención psicosocial es fundamental más allá de un abordaje principalmente clínico. Conclusiones: Muchas veces se ha propugnado que el trastorno mental no grave debe ser atendido, casi exclusivamente por Atención Primaria. Desde nuestra experiencia entendemos que desde los Centros de Salud mental y con una buena coordinación tanto con servicios sociales, atención primaria y diversas asociaciones de intervención psicosocial, se puede desarrollar una labor fundamental. Palabras Clave: Trastorno mental no grave; Intervención psicosocial; Atención primaria; Servicios sociales. ABSTRACT: Introduction: We expose a description of the non-serious ment6al disorders treated in a time of strong impact of economic crisis and it s compared with more benign earlier times. Likewise there is described the attitude that we have developed towards the non-severe pathology emphasizing specially in the psychosocial intervention. Material and methods: New patients attended in the first five months of 2012 were separated nonserious mental disorder. We valued psychosocial, employ, economic and the primary group support problems and the interventions in psychosocial area that we have done or those who we have sent Results: Up to 70% of cases psychosocial problems exists and we understand these factors can be very important in the disorders. Having clear measures of intervention psychosocial is basic beyond a principally clinical approaching. Conclusions: Often it has been said that nonsevere mental disorders must be attended almost exclusively al Primary health care. From our experience we understand Mental health centers and with a good coordination so much with Social services, Primary health care and different groups of psychosocial intervention a major support can be developed. Key Words: Non-severe mental disorders; Psychosocial intervention; Primary health care; Social services

166 610 M.C. Cortajarena, J. López, P. García-Valenciano, B. Gutiérrez, S. Ron, E. Fernández, P. J. Azpiazu ORIGINALES BREVES Introducción La atención a la enfermedad mental se debe estructurar y organizar de manera flexible y adecuándonos a la demanda que puede llegar a ser muy cambiante, no sólo en cuanto a motivos de consulta, si no también en cuanto al perfil de la propia población a atender, la situación económica y social e incluso a la mayor atención que promuevan distintos colectivos en distintos momentos. Así y en líneas generales, podríamos hacer un recorrido longitudinal desde los años hasta nuestros días. Hemos pasado de la institucionalización a la psiquiatría comunitaria, después por la masificación de los centros de Salud Mental con desordenes no graves y el olvido del enfermo grave en general menos demandante, más tarde por la especialización (Unidades de trastornos de conducta alimentaria, Unidades de psicosis refractaria, Unidades infanto-juveniles ) e incluso la hiperespecialización como en el caso de los primeros episodios psicóticos, la patología dual o los programas de atención al TDAH por poner unos ejemplos. En los últimos años hemos vuelto la mirada al Trastorno Mental Crónico asumiendo que nuestros esfuerzos debían adecuarse al Trastorno Grave Crónico. En este sentido los diversos planes de acción de la Estrategia de Tratamiento al Enfermo Crónico (1) Pues bien, con la irrupción de la crisis económica y el desmoronamiento del estado del bienestar nos encontramos en los Centros de tratamiento ambulatorio con una más que previsible demanda aumentada de lo que erróneamente hemos denominado Demanda inadecuada. Es decir, personas con sintomatología psicopatológica secundaria a circunstancias económicas y sociolabolares. Es una demanda que hay que atender, con los mismos estándares de calidad y eficiencia, pero con los mismos recursos y con un progresivo agotamiento de las plantillas. Lo que se plantea es adaptarse, flexibilizar las respuestas que damos y organizar esta parte de la consulta que cada vez nos lleva más tiempo y dedicación. Los objetivos que se plantean en este trabajo son los siguientes: 1-Verificar el aumento de la demanda en el contexto actual 2-Cuantificar la demanda psicosocial 3-Aumentar el conocimiento y la colaboración con otros recursos comunitarios 4-Sistematizar el proceso de atención desde la consulta de acogida 5-Prevención

167 Abordaje psicocomunitario. Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio ORIGINALES BREVES 611 Material y metodos 1-Se recogen los pacientes nuevos atendidos (inicio/reinicio) durante 2012 recogiendo una muestra de los 5 primeros meses 2-Se recogen asimismo todos los pacientes que han precisado de una intervención social en el CSM Aiala-Llodio durante el año 2012 para garantizar en lo que cabe que se ha detectado un problema no exclusivamente asistencial. 3-Revisión de los diagnósticos de la muestra (E-osabide, Osabide global, e historias clínicas no electrónicas). 3-Clasificación en Trastorno Mental Grave/Trastorno Mental No grave en base a los diagnósticos codificados 4-Análisis de las intervenciones psicocomunitarias en el Trastorno No grave Resultados De un total de 455 pacientes analizamos a los pacientes nuevos (inicio/reinicio) atendidos hasta el 31 de Mayo del 2012, lo que supone una muestra de 270 pacientes. Comparándolo con los años 2010 y 2011 se observa que hay un aumento de la demanda sobre 13-14% más. Realizamos la revisión de los diagnósticos para poder segregarlos y acordamos englobar bajo el epígrafe Trastorno No grave a aquellos codificados como: trastornos adaptativos, duelo no complicado, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno depresivo no especificado, diagnostico aplazado, categoría Z de la CIE-10 que engloba problemáticas relacionadas con empleo/desempleo, educación, vivienda, grupo de apoyo primario y otras circunstancias psicosociales.(2) De un total de 270 pacientes revisados, 56 encajarían en dicho grupo lo que supone un 20% de la demanda. A la hora de agruparlos y para evitar dispersiones diagnósticas decidimos englobarlos en 3 grandes grupos (y otro adicional): Trastornos adaptativos (donde también sumamos a los diagnósticos de trastornos depresivo y/o de ansiedad no especificados) = 10 pacientes Duelo = 4 pacientes Categoría Z =40 pacientes Diagnóstico aplazado= 2 pacientes

168 612 M.C. Cortajarena, J. López, P. García-Valenciano, B. Gutiérrez, S. Ron, E. Fernández, P. J. Azpiazu ORIGINALES BREVES Gráfico 1 Lo más significativo es el grupo Categoría Z. Puramente con este exclusivo diagnóstico serían 40 pacientes; ahora bien, en realidad 53 de los 56 pacientes deberían tener un diagnóstico codificado de esta categoría. En este heterogéneo grupo es donde enmarcamos a: 24 Pacientes con problemas de empleo/desempleo y en 7 de ellos el mobbing laboral fue el motivo de consulta. 1 Paciente por acoso sexual 28 Pacientes con problemas con el grupo de apoyo primario. Aquí aparecen los problemas con la pareja, con la familia,incluso el agotamiento por cuidado de familiares dependientes Gráfico CATEGORIA Z CLASIFICACION DE PROBLEMAS Problemas empleo Mobbing laboral Problemas apoyo primario Acoso sexual En cuanto a las Altas del total de los 56 pacientes, la mitad fue alta médica (28 pacientes), 25 seguían en seguimiento y 3 fueron alta por incomparecencia.

169 Abordaje psicocomunitario. Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio ORIGINALES BREVES 613 Gráfico 3 Alta médica En tratamiento Alta por incomparecencia En 18 casos utilizamos diferentes recursos sociosanitarios distintos de los habituales y/o conocidos y para lo cual la labor de indagación del Trabajador Social fue primordial. Entre ellos destacamos una asociación para el abordaje del mobbing laboral, otra para apoyo grupal en Duelo; Asociación para abordaje del Acoso/Abuso sexual; Grupo psicoterapéutico del Dolor crónico, Fundación para abordaje integral Consumo sustancias o dos Fundaciones para integración laboral para discapacitados, desempleados mayores de 50 años, progenitores de familias monoparentales y ex deportistas profesionales. Respecto de la variabilidad diagnóstica observamos en ese período que 12 casos que en principio eran problemas menores finalizaron con un diagnóstico mayor (Trastorno depresivo mayor) y 3 casos se complicaron con un Trastorno por Abuso de sustancias. Es decir, casi un 27 % de problemas aparentemente menores, desembocaron en patología; y viceversa, 1 caso que fue remitido con apariencia de episodio afectivo mayor resultó un problema de índole laboral. Gráfico 4 Trastorno menor Trastorno mayor T. por abuso de sustancia

170 614 M.C. Cortajarena, J. López, P. García-Valenciano, B. Gutiérrez, S. Ron, E. Fernández, P. J. Azpiazu ORIGINALES BREVES Discusion Lo que parece claro es que el escenario está cambiando. Hemos estado inmersos en estandarizar procesos de atención al enfermo mental grave crónico desde todos los ángulos: atención al primer episodio psicótico, atención asertivo-comunitaria, potenciación de programas de rehabilitación, de atención continuada, etc. Ahora nos estamos encontrando con una nueva demanda a valorar y en la que debemos pararnos y ver qué respuesta debemos dar. Durante el año 2006 se realizó un estudio sobre la adecuación de la demanda en los Centros de Salud Mental Extrahospitalaria de Álava (3). En aquel entonces interesaba: 1)-conocer el porcentaje exacto de tal demanda 2)-determinar la asociación entre adecuación de la demanda y una serie de variables epidemiológicas 3)-inventariar los recursos públicos y concertados que tuvieran relación con la atención al enfermo mental 4)-obtener unas conclusiones y recomendaciones prácticas para planificar correctamente los recursos de salud mental y la cartera de servicios. Los resultados fueron, en síntesis, que entre un 17-19% de la demanda resultó inadecuada y que había que realizar un trabajo de filtro de dicha demanda para poder reorganizar las cargas y reenfocar los esfuerzos al trastorno mental grave. Se inventariaron los recursos que quedaron reflejados en la Guía de recursos Sociales realizada por la Oficina de Trabajo Social de la RSMA (4) y se reenvió a los Centros de Atención Primaria la Guía con los Criterios de derivación a Salud Mental que se había consensuado el año anterior 2005 (5). Así, gran parte de esta demanda retornaba a Atención Primaria sin mayor atención incluso, sin asesoramiento de ningún tipo. A partir del año 2008 comienza un período de declive económico que va tomando fuerza en los años sucesivos y se va constatando (sobre todo los 2 últimos años) una mayor presión de atención psicoterapéutica en personas sin patologías previas, pero con unas circunstancias laborales, económicas y sociales cada vez más difíciles. Toda la red de Salud Mental va experimentando esta presión y se comienza a escenificar un nuevo proceso asistencial cuyas líneas de actuación las comienzan a marcar el grupo de trabajo de Atención Psicocomunitaria dirigido por el Dr J.I. Zuazo. Gracias a las aportaciones e ideas de este grupo, en el CSM de Aiala-Llodio lo comenzamos a poner en práctica y para ello fundimos elementos de la Salud Mental Comunitaria y de la Psicología Comunitaria. A la vista de los resultados vemos que la demanda denominada no grave o inadecuada sigue siendo en torno al 20%, lo mismo que hace 6 años. Y siendo muy finos en los diagnósticos, prácticamente el 70% de la misma sería problemática codi-

171 Abordaje psicocomunitario. Experiencia de tratamiento en el CSM de Aiala-Llodio ORIGINALES BREVES 615 ficada como Otros procesos (Categoría Z) donde se incluyen problemas relacionados con el empleo y desempleo; con la vivienda y con las condiciones económicas; con el grupo de apoyo primario o con el ambiente social. La realidad es que este tipo de demanda sigue existiendo y en unas cifras similares, y que la respuesta no pasa por filtrarla y retornarla a Atención Primaria, si no que se debe articular un mínimo plan de atención. Nuestra experiencia nos indica que una óptima respuesta pasaría por: -Recoger las circunstancias psicosociales desde la consulta de acogida, y ya desde entonces ofertar un asesoramiento sobre los recursos psicocomunitarios disponibles. Para ello es muy importante que todo el equipo sea conocedor de los mismos. -Planificar una estrategia de tratamiento limitada en el tiempo (3-4 sesiones por lo general) y en colaboración con los recursos que se hayan utilizado. -Mantener un contacto con Atención Primaria desde la primera consulta y preparar el retorno también -Tras el alta dejar abierta la puerta facilitando el recontacto debido al importante número de casos que menores al principio, derivan después en trastorno mental. Así aumentamos el campo de acción de la SMC no restringiéndonos a población mentalmente enferma, potenciamos una labor preventiva, y ofrecemos un asesoramiento hacia recursos comunitarios diferentes. Intentamos redirigir dando respuestas y en la mayor parte de los casos retenemos al paciente en seguimiento para objetivar el resultado. Es importante remarcar que gracias al desarrollo de las herramientas informáticas (sobre todo expansión de la historia clínica electrónica y normalización de las consultas/interconsultas vía ,) estamos todos los profesionales interiorizando que el paciente es único y que lo que ahora puede ser aparentemente vanal, si la respuesta no es óptima y consensuada, en el futuro puede convertirse en un trastorno mental. La experiencia ha sido gratamente positiva ya que seguimos la evolución del paciente tanto a nivel psiquiátrico como social Bibliografía (1) Plan Estratégico del Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava Osakidetza (2) Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). OMS. (3) Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitataria de Álava. Estudio de adecuación de la demanda en los Centros de Salud Mental de Álava. Osakidetza (4) Guía de recursos Sociales. Oficina de Trabajo Social. Salud Mental de Alava. Osakidetza. (5) Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava. Criterios de derivación desde Atención Primaria a Salud Mental. Oferta de Servicios de Salud Mental de Alava. Osakidetza

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175 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental Health and Integration. Social Responsibility, Marketing and Pharmaceutical Industry: In relation with the report on Mental Health and Integration. Miguel A. Valverde Eizaguirre a, José A. Inchauspe Aróstegui b. a Psicólogo. Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Sección A. Complejo Hospitalario de Navarra. Hospital de Navarra. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. España. b Psiquiatra. Director del Centro de Salud Mental de San Juan. Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea. España. Correspondencia: José A. Inchauspe (jinchaua@cfnavarra.es) INTRODUCCION Mental Health and Integration (1) es un informe realizado por The Economist Intelligence Unit (EIU) 1 encargado y financiado por Janssen Pharmaceutica. 2 Este informe se presenta como Libro Blanco 3 y ha sido considerado como ejemplo de responsabilidad social corporativa, un trabajo irrealizable sin la financiación de la industria, y una muestra de su relación colaborativa con las asociaciones científicas. Todo esto justifica un análisis del documento con cierta profundidad. El objeto del informe es evaluar a 30 países europeos (los 28 de la Unión Europea, más Noruega y Suiza) en la integración en la comunidad de las personas con enfermedad mental (pg. 2). Presenta un estudio comparativo entre estos países para contribuir al debate acerca de la integración mostrando las fortalezas y debilidades de cada país concreto, y a partir de ahí el tipo de mejoras necesarias (pg. 36). 1 Empresa perteneciente al grupo The Economist. Realiza análisis, informes y previsiones económicas por países, áreas de negocio, industrias y ciudades. En 2012 adquirió Bazian, consultora especializada en temas de salud. Se presenta como una empresa que ayuda sus clientes «a decidir la mejor relación riesgo / beneficio para su negocio.» Cf. 2 Solo en la relación de colaboradores se informa que el autor es Paul Kliestra. En la introducción indica que EIU es el único responsable de su contenido, que puede no reflejar el punto de vista del patrocinador, aunque también incluye un disclaimer según el cual ni el sponsor ni EIU se responsabilizan de la información, opiniones o conclusiones del texto. 3 White Paper o Libro Blanco es un informe con autoridad, que pretende ayudar a comprender un tema, afrontar un problema o tomar una decisión (por ejemplo diseñando una política a largo plazo). Los libros blancos se emplean especialmente en dos ámbitos: el gubernamental y el comercial.

176 620 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE EL INFORME a. El instrumento de evaluación Se crea un instrumento de evaluación Mental Health Integration Index (Índice de Integración de Salud Mental) con 18 indicadores encuadrados en cuatro categorías: a) el Entorno (5 indicadores), presencia o ausencia de políticas gubernamentales que fomenten una vida plena para las personas con enfermedad mental, desinstitucionalización, alojamiento, apoyo a familias b) la Accesibilidad (4 indicadores) a la asistencia y a los servicios sociales, c) las Oportunidades (3 indicadores) asociadas a la búsqueda de empleo, su mantenimiento, y lucha contra la discriminación laboral, y d) los sistemas de Gobernanza (5 indicadores) en referencia a los derechos humanos y la lucha contra el estigma. Todos los indicadores son cualitativos, salvo las tasas de profesionales en servicios de Salud Mental. El instrumento se completa con otros 7 indicadores: la Discriminación (medición cualitativa de la discriminación de las personas con enfermedad mental), la Tasa de Suicidio, el Gasto en Salud como porcentaje del PIB, el gasto en Salud Mental como porcentaje del gasto en Salud, la Población Total, el PIB y el PIB per cápita. Estos últimos indicadores no puntúan pero sirven para describir un estado de situación, y se asocian al resto para intentar explicar los resultados del ranking. El informe explica la procedencia de los datos utilizados por el Index, obtenidos cuando ha sido posible de fuentes oficiales, y la metodología utilizada para obtener la puntuación y el ranking, con diversas cautelas y mecanismos de supervisión para asegurar su fiabilidad. La población objeto del estudio, para la que usa el término personas con enfermedad mental, 4 es la de los diagnosticados en cualquiera de las categorías del ICD-10. Indica que EIU llevó a cabo una amplia investigación documental e hizo un programa de entrevistas en profundidad con expertos en el tema (pg.2). El informe no justifica la bibliografía elegida, y cita en el margen del texto principal un número escaso de publicaciones, usadas para respaldar las afirmaciones contenidas en el texto. Tampoco se facilitan criterios de selección de los expertos, 5 ni de la entrevista realizada. Estas entrevistas no parecen haber sido procesadas en base a alguna metodología, usándose el contenido parcial de las mismas a modo de glosa del texto principal, matizando, desarrollando, enfatizando, explicando y justificando, según los casos, las afirmaciones contenidas en el texto. 4 Mental Illness en la mayor parte del texto. 5 Son dos paneles diferentes. El primero con 16 expertos. Figuran responsables de agencias gubernamentales de salud, sociales, trabajo, profesores de universidad, clínicos y responsables de centros, especialistas en salud pública, miembros de asociaciones profesionales, mutuas y aseguradoras, de asociaciones de familiares y afectados, investigadores e incluso miembros de think tanks. Son médicos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, otro tipo de técnicos, políticos y familiares de pacientes. El segundo está constituido por expertos que analizan en profundidad la situación de cada país. Colaboran en la evaluación del Index y en alguna ocasión se citan sus opiniones en el texto principal.

177 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 621 b. La estructura del informe El informe está constituido por un Resumen Ejecutivo y un capítulo de Conclusiones, dos apéndices, 6 un disclaimer final, y el cuerpo principal del texto, distribuido en 4 capítulos. No hay apéndice bibliográfico ni declaración de conflicto de intereses. Los 4 capítulos del texto son: 1 Introducción, la carga de la enfermedad mental en Europa, 2 Lecciones de los resultados del Index, 3 Del hospital a la recuperación: Un lento viaje y 4 El abismo de los datos. Los capítulos tienen una estructura similar: se señalan determinados problemas y/o carencias, se ilustran con la opinión de expertos, y se citan publicaciones y trabajos que respaldan los argumentos vertidos. A cada carencia y/o problema detectado se contrapone, en recuadro, una buena práctica. Para el estigma asociado a la enfermedad mental, el programa británico Time to Change (2), para la integración de servicios y cuidados, los modelos asertivos comunitarios, esencialmente el modelo holandés FACT (3), para la integración laboral los modelos IPS (4) y la iniciativa alemana psyga, 7 para el apoyo a las familias y cuidadores el proyecto PROSPECT de EUFAMI (5), para incorporar el punto de vista del usuario el PROMs (6) y su aplicación en el Mental Health Recovery Star (7), y para conseguir datos fiables del estado de situación de los cuidados en Salud Mental en Europa el proyecto europeo ROAMER (8). En cambio el capítulo 2, Lecciones de los resultados del Index, no selecciona ninguna buena práctica de ningún país respecto a la organización general de servicios de Salud Mental, donde todos presentan carencias, y el recuadro correspondiente lo ocupa la relación entre la porción del PIB dedicada al gasto en Salud Mental y el resultado general del Index, relación que considera más significativo que cualquier otra variable. No se justifica la selección de estas buenas prácticas entre otras posibles, limitándose a facilitar alguna bibliografía respecto a la eficacia/eficiencia/coste-beneficio de los modelos seleccionados. c. El contenido del informe Desde el primer capítulo Introducción, la carga de la enfermedad mental en Europa se defiende la existencia de una enorme carga y una respuesta inadecuada, siendo este el argumento sobre el que pivota todo el informe. I. La carga Indica que el 38% de europeos (165 millones) se ven afectados cada año por enfermedad mental, con la depresión a la cabeza. Argumenta que los datos del impacto 6 El I con el Ranking del Index. El II describe las peculiaridades del Index y su aplicación. 7 Una campaña de sensibilización para la integración laboral de personas con enfermedad, en la que han participado mutuas, sindicatos y agencias gubernamentales. Producen documentos, instrumentos de evaluación, organizan seminarios [Consultado ] Disponible en: mental_health_in_the_world_of_work_taking_the_stress_out_of_stress.html

178 622 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE de la enfermedad mental y la discapacidad son en realidad mucho mayores, debido a los suicidios que se contabilizan al margen, aun siendo indicadores de Salud Mental y a la gran comorbilidad entre personas con enfermedad mental y otras condiciones médicas por un lado, y otras enfermedades somáticas que cursan con depresión (p.ej. diabetes, problemas cardíacos, pulmonares obstructivos ) por otro. La esperanza de vida entre quienes padecen una enfermedad mental grave es entre 15 y 25 años menor, aunque rara vez es atribuible a la enfermedad mental propiamente dicha, surgiendo de la combinación de cuidados médicos insuficientes y la tendencia de estas personas a practicar conductas de riesgo (p.ej. fumar). Informa que en Europa fue la causa del 12% de años de vida perdidos en 2012 (usando el criterio DALY). 8 El impacto sobre el PIB se valora en el 3,4%. Estiman que los datos reales son superiores, teniendo en cuenta los costes indirectos, como pérdida de productividad por incapacidad temporal, etc. Y dado que el 75% de los casos debutan antes de los 25 años el impacto a largo plazo es superior a otras enfermedades. La fuente principal de estos datos son dos trabajos (9,10), que comparten buena parte de los autores, publicados en la revista del European College of Neuropsychopharmacology (ECNP). En ambos su perspectiva es la de Disorders of the Brain Trastornos del Cerebro-, reminiscencia quizás de la Década del Cerebro. En el primero, Wittchen et al. (2011) (9), preparado para el ECNP y el European Brain Council (EBC), el espectro de trastornos considerados cubre todas las categorías diagnósticas del ICD-10, capítulo V, Salud Mental, incluyendo consumo de sustancias, demencias y retraso mental, y alguna más (hipersomnia, narcolepsia y apnea del sueño). Las más frecuentes son la ansiedad (14%) y el insomnio (7%). A lo largo del texto se hacen referencias a otros trastornos del cerebro como epilepsia, cefaleas, Parkinson y esclerosis múltiples, ACV, TCE que si se consideraran junto a los otros la carga de discapacidad aumentaría sensiblemente. No se incluyen estos datos por problemas de tipo metodológico y solapamiento (comorbilidad) entre unos y otros. Se insiste en que ambos (trastornos mentales y neurológicos) son trastornos del cerebro. Consideran los autores que su aproximación a la prevalencia es conservadora y evita la doble contabilidad por comorbilidad. Afirman que los criterios diagnósticos muestran auténticos trastornos con relevancia clínica y no simples problemas de salud mental, al incluir (según los manuales DSM-III y IV) criterios de duración, gravedad y repercusión funcional. Critican el escepticismo ante estas cifras de prevalencia, atribuyéndolo a conocimiento limitado, actitudes negativas, y errores conceptuales sobre la naturaleza del trastorno mental. Estiman la carga de discapacidad en un 26,6% del total, incluyendo aquí ciertos problemas neurológicos (ACV, epilepsia, parkinson, migrañas y esclerosis múltiple, por ejemplo). 8 En español AVAD (años de vida ajustados por discapacidad). Los AVAD suman los años de vida perdidos (AVP) debido a la mortalidad prematura y los años perdidos por enfermedad/discapacidad (APD).

179 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 623 El segundo, Gustavsson A, et al (2011) (10), encargado por el European Brain Council (EBC), comparte el marco conceptual de trastornos del cerebro e incluye en sus cálculos el daño cerebral por TCE, epilepsia, ACV, esclerosis múltiple, parkinson, cefaleas, y tumores cerebrales. Defiende tal inclusión dado que los trastornos mentales y los neurológicos comparten substrato cerebral, y porque ambas disciplinas, a pesar de obedecer a tradiciones diferentes, comparten métodos y abordajes. Estima que solo el 37% de los costes es atribuible al coste sanitario directo, afirmando ser conservadores en sus estimaciones, pudiendo subestimar el coste de algunas patologías y en algunos países. Ambos trabajos detectan mayor prevalencia en sus revisiones de 2010 comparada con las del 2005, atribuibles a considerar más categorías diagnósticas y una mayor franja de edad en el estudio de Wittchen (9), a niños y ancianos. II. Una débil respuesta El informe afirma que la respuesta al problema es insuficiente e inadecuada, dado que solo un cuarto de los afectados es tratado, y adecuadamente aún menos, lo que representa un reto ético terrible (pg.9). Los datos proceden también del artículo de Wittchen (9), que refiere el retraso en el inicio del tratamiento, que la inmensa mayoría son tratados en atención primaria, y que solo el 10% de personas reciben un tratamiento correcto, sea con fármacos o psicoterapia, según los mínimos contemplados en las guías clínicas. Concluye que hay necesidades importantes sin cubrir, y que la carga asociada a los trastornos del cerebro ha sido subestimada en Europa. El aumento de la esperanza de vida significa que el problema tiende a crecer. La prevención y el tratamiento de los trastornos del cerebro serán el reto nuclear del siglo XXI, siendo necesario realizar investigación básica en psicoterapia y terapia farmacológica, en salud pública y en etiopatogenia. Consideran inadecuado centrarse únicamente en los trastornos más severos y comórbidos, dado que los problemas comienzan a una edad temprana en la infancia o en la adolescencia, raramente remiten por si solos, y se complican a lo largo de la vida en gravedad, comorbilidad y repercusión funcional. Se debe cambiar por tanto la diana de las intervenciones a edades tempranas. Los costes de estos trastornos no son tanto directos (tratamiento) como indirectos (bajas, incapacidades laborales ). Se propone aumentar los costes directos para disminuir los indirectos. El artículo de Gustavsson et al., ratifica esas conclusiones y solicita a la industria farmacéutica que detenga su tendencia a abandonar la investigación respecto a los psicofármacos. La existencia de esta brecha del tratamiento es reforzada apoyándose en otros artículos citados en este capítulo referidos al estigma (11), en el capítulo 2 al explicar que en Alemania, que lidera el ranking global del Index, casi la mitad de personas con

180 624 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE enfermedad mental grave no recibe tratamiento médico específico 9 (12), desemboca en el capítulo 3 presentando el Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT) 10 como modelo asistencial a generalizar, abogando por el modelo holandés FACT. En el capítulo, Débil respuesta, se pone en labios de expertos que los tratamientos disponibles no son siempre satisfactorios. Ninguno recupera totalmente ( ) aunque aplicar los actuales puede marcar diferencias Muchas personas pueden funcionar independientemente hasta cierto grado y algunas pueden recuperarse completamente por largos periodos (Insel, pg. 10). Para Wittchen el progreso ha tenido lugar en los últimos veinte años y afirma que si la aplicación de estos tratamientos y estrategias se extiende tendrá efectos en la incidencia y prevalencia de la enfermedad (pg. 10). d. Las conclusiones del informe El informe concluye en las siguientes recomendaciones: oo Disponer de mejores datos. Los datos epidemiológicos, de los procesos asistenciales médicos y sociales y de medida de resultados son escasos o inexistentes. oo Suministrar una financiación adecuada a Salud Mental. oo Finalizar la tarea de décadas de desinstitucionalización. oo Proporcionar servicios integrados, basados en la comunidad. Se concreta en la implantación y generalización de equipos ACT. oo Incluir la prestación de servicios integrados dirigidos al empleo. Tres de las recomendaciones hacen referencia a ampliar la población a tratar y una a mejorar los resultados mediante la integración de servicios. e. Lo que el informe no considera i. Los puntos ciegos del informe Además de la pobreza de referencias bibliográficas 11 y otros aspectos metodológicamente dudosos, como la selección de buenas prácticas, y la opacidad en el tratamiento de las entrevistas y los párrafos seleccionados en el informe 12, se pueden considerar algunos puntos ciegos, aquellos aspectos soslayados de los artículos que sustentan el informe, o los reflejados en la opinión de los entrevistados, que no se res- 9 En Mak S. et al (2014) (12) Wittchen figura como último firmante y Jacobi como segundo, ambos coautores de los trabajos citados antes, Wittchen et al. (2011) (9) y Gustavsson et al. (2011) (10). El artículo remite constantemente a otros trabajos de Wittchen. Concluye que aunque se desarrollen servicios completos y no existan barreras financieras, el uso de los servicios ni es mayor ni ha cambiado, por ejemplo en el lapso de tiempo entre la aparición de los primeros síntomas hasta la búsqueda de ayuda. 10 Diseñado para captar aquellas personas con trastorno mental grave más reticentes a frecuentar servicios de Salud Mental. 11 Por ejemplo, para la brecha terapéutica, base principal del argumentario, el informe se apoya en el mismo círculo de autores, Wittchen, Jacobi, Jacobson No se consideran otras referencias y tampoco la literatura crítica con el actual mainstream en Salud Mental 12 Se entrevista al menos a un representante de organizaciones muy críticas con el estado actual de los tratamientos en salud mental, MIND, p.ej., sin mostrar sus opiniones en esta área. Tampoco se recogen las opiniones de Thomas Insel críticas respecto a los manuales diagnósticos al uso.

181 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 625 paldan con datos y/o artículos, no obstante fácilmente accesibles. Se muestran seguidamente algunos: Sobre la esperanza de vida entre quienes padecen una enfermedad mental, uno de los textos citados dedica un capítulo entero a la morbimortalidad debida el impacto de los medicamentos, en particular de los antipsicóticos, y entre estos los de última generación, del litio y del valproíco, así como de la polifarmacia. Refiere los resultados obtenidos en el estudio CATIE mucho menos influenciado por la industria farmacéutica que estudios previos (13). Respecto al estigma, que el informe considera como la principal barrera de acceso a los servicios de Salud Mental (pg. 11), el artículo citado como respaldo (14) lo considera la cuarta barrera en la búsqueda de ayuda profesional y su influencia sería de pequeña a moderada. Las dos primeras barreras serían de lejos el deseo de solucionar el problema por uno mismo, y la falta de conciencia de necesitar ayuda. Otro de los artículos citados (11) recoge opiniones parecidas, y añade la creencia de que los tratamientos psiquiátricos no sean efectivos, el desacuerdo e insatisfacción con el tipo de tratamiento facilitado, en general, y realiza una mención especial a las personas que tras ser sometidas a Terapia Electroconvulsiva evitan el contacto con servicios de Salud Mental. Muestra también la preferencia de muchos usuarios por servicios de psicoterapia (facilitada por médicos o psicólogos) respecto a otros. Respecto a los Tratamientos Asertivos Comunitarios (ACT), el artículo citado debate su posible dimensión coercitiva y paternalista, y sobre el tratamiento involuntario. Considera inconsistente su aplicación a todas las personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Subrayan la adherencia a la medicación y su administración in vivo como características cruciales del modelo, cuyos resultados serían mejores en la disminución de la sintomatología que en la funcionalidad. Finalmente critican un modelo de programas dirigidos únicamente a monitorizar la toma de medicación, como ya ha sucedido en USA (15). El informe tampoco trata otras cuestiones referidas por algunos entrevistados, a pesar de su relevancia: La falta de efectividad de los tratamientos (Thomas Insel, pg. 10). El abordaje negativo de la enfermedad mental por profesionales más preocupados por la estabilidad clínica que por la recuperación (Kevin Jones, de EUFAMI, pg.11). Se señala cierto clima de hostilidad entre los interesados, más allá de las habituales disputas médicas sobre la definición y tratamiento de ciertas enfermedades. Lo indica el testimonio de una experta, que pasó de representar a pacientes con Enfermedad de Parkinson relaciones positivas paciente-clínico- al mundo de Salud Mental, que es totalmente diferente, en el que algunos líderes de pacientes

182 626 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE tenían en mala consideración a los médicos debido a sus tratamientos pasados, ya que algunos padecieron electroshock y otros habían sido contenidos. La relación médico-paciente no es una en la que se debate y se llega a acuerdos. Es una batalla. (Mary Baker del European Brain Council, pg. 12). II. Lo que se soslaya del debate actual en Salud Mental. El informe soslaya, como si no existieran, cuestiones candentes en la situación actual, como las que siguen, que resultan obligadas al realizar un estudio de situación y proponer recomendaciones asistenciales. La discapacidad asociada a los problemas de Salud Mental. El que las tasas de discapacidad sean mayores en los países con mejor acceso al tratamiento, con mayor uso de psicofármacos, bajo las prácticas clínicas dominantes, y con las políticas laborales habituales de nuestro entorno, es una posibilidad que se está cargando de pruebas. El caso de Dinamarca, situado en lo más alto del ranking de países según el Index, puede ser un ejemplo. Es el tercero en la puntuación global y también es el país más regular en todas las áreas. El informe considera a Dinamarca como ejemplo de lo que se consigue manteniendo el esfuerzo adecuado en el área de salud mental. Pero en la figura 1 vemos que el número de casos nuevos de discapacidad por año se ha duplicado en una década. El que esto ocurra en un sistema de calidad no se ha considerado, pero requiere indagación y reflexión. Resulta posible que también ocurra en otros países (16). En USA en los veinte años previos a 2007 creció la tasa de discapacidad, desde 543 personas discapacitadas a 1315 por habitantes entre los menores se multiplicó por 35.(17) Seguramente saber de la discapacidad y sus causas en Salud Mental resulta prioritario, más que clonar un sistema en más sitios. La práctica clínica habitual y su respaldo científico. El científico danés Peter Gøtzsche ha abordado públicamente este tema. Ofrece datos, al igual que otros autores, (17-21) que limitan el uso farmacológico, resalta la posible nocividad de la práctica dominante actual, con polifarmacia, y su uso a largo plazo. Gøtzsche muestra un análisis centrado en diez temas, asuntos claves en la asistencia psiquiátrica habitual, incluyendo además la mala ciencia y la corrupción científica en este campo (22).

183 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 627 Figura 1. Nuevos casos de discapacidad debido a enfermedad mental en Dinamarca Sobre el estigma, la marginación y la valoración de los usuarios. El informe hace una referencia relativamente extensa a la campaña antiestigma, Time to change (Tiempo de cambiar), en el Reino Unido, según los informes realizados por MIND, sin referir su especificidad que incluye cierto cuestionamiento: olvida las etiquetas, simplemente escúchame dice uno de los lemas. MIND, una de las organizaciones que implementan la campaña, ha realizado numerosos estudios sobre la valoración que hacen los pacientes del sistema asistencial y sus prácticas en UK, que aquí no se tienen en cuenta, aunque sean algunos de los mejores estudios sobre el estigma percibido y la asistencia desde la perspectiva del paciente. El informe soslaya las preferencias de los pacientes sobre el tratamiento, a pesar de numerosos estudios al respecto. Existe un movimiento de usuarios considerable, con unos 600 grupos en el Reino Unido. que habla de la brecha entre lo que necesitan y lo que se les ofrece o se les obliga a tomar (23). El informe recoge la opinión de asociaciones de familiares subvencionadas por la industria, pero no las de los propios pacientes, como Hearing Voices Network. El sobrediagnóstico, la sobremedicación, la medicalización creciente, y la flexibilización de los criterios diagnósticos que permiten incluir a más personas como candidatas a tratamiento, tampoco ha sido tenido en cuenta. Así, por ejemplo, en USA, y no será muy diferente en Europa, un estudio sobre la población afirma que más del 24% de las personas padecen un trastorno bipolar (24). Sin considerar la inflación de diagnósticos en el S. XXI no se puede realizar un informe con pretensión de diagnóstico de situación y realizar recomendaciones sobre política asistencial. Sobre el tratamiento involuntario. Tampoco se muestra en absoluto la situación del tratamiento coercitivo y el internamiento involuntario aunque afirma que es uno de los criterios del Index.

184 628 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE LA NATURALEZA DEL INFORME El informe no cumple con el rigor exigible a un White Paper. Tiene más bien la forma de reportaje, fácil de leer, ilustrado con opiniones diversas, y no exento de interés por la información facilitada sobre las llamadas buenas prácticas, y sobre los distintos países, y sus regiones. Lo que resulta más patente del documento es la estructura retórica de la argumentación: Primero defiende que existe una condición insuficientemente o inadecuadamente tratada. Lo segundo es la dimensión catastrófica del problema. La enorme pérdida de potencial vital y laboral en numerosas áreas de sufrimiento: estigma, los suicidios, la carga familiar, y para las naciones, etc. Se subraya la dimensión del fracaso. La tercera área argumental se centra en lo que se podría conseguir con un cambio. El objetivo actual no es la reducción de síntomas, sino la recuperación, una vida plena, con integración laboral y social. Es el espacio para las historias de éxito. La cuarta área es la necesidad de darse como objetivo identificar y tratar a más personas, tras indicar que existen formas mejores de asistir que en el pasado. Se trata de movilizar las prácticas, mostrando líneas estratégicas para superar barreras para que los futuros pacientes sean tratados. Se insiste, entre otras medidas, en implementar y generalizar programas de ACT, una intervención inicialmente diseñada para tratar pacientes poco interesados en el tratamiento. Son cuatro de los cinco principios argumentales del marketing farmacéutico en salud mental. El quinto consiste en defender que la condición a tratar es de tipo biológico, que solo será correctamente tratada con los avances farmacológicos. En este informe es prescindible, pero el promotor, y las demás empresas del ramo, ya interviene habitualmente en esta línea, tanto sobre los profesionales como sobre los usuarios y sus familias. Aún con todo el informe defiende suavemente esta línea argumental indicando que las condiciones a tratar son enfermedades mentales equivalentes a enfermedades del cerebro. Otro aspecto clave del marketing farmacéutico consiste en crear un mensaje coral. Se trata de mostrar a muchos participantes en la elaboración y difusión de su contenido, en este caso son unos treinta colaboradores, pertenecientes a una docena de países, con personalidades de prestigio, y diversas asociaciones de científicos, familiares y otros organismos (su enumeración ocupa dos páginas). El documento está salpicado con voces que subrayan el relato del informe. Esta forma coral del mensaje ayuda a reducir la resistencia a la persuasión del receptor. El informe indica la participación de figuras relevantes de numerosas instituciones públicas y privadas. El grueso de las organizaciones cuenta con importante subvención de la industria farmacéutica como European Brain Council (EBC), European Federation of Associations of Families of People with Mental Illness (EUFAMI), Global

185 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 629 Alliance of Mental Illness Advocacy Networks-Europe (GAMIAN Europe), y European Mental Health Systems Network (EHMA) entre otras. 13 GAMIAN, EUFAMI y EHMA también forman parte del panel asesor del informe. El promotor de este tipo de actividad se encarga de presentar la información como si fuera elaborada por otros y se resguarda en un discreto segundo plano. Actuando de esta forma, es fácil que los intereses del promotor no sean inmediatamente percibidos, y no aparece tan vinculado al contenido de la información facilitada y las líneas de actuación propuestas (25). Cuenta a su favor la dificultad de los profesionales para detectar y comprender esta modalidad de marketing, sus mecanismos de influencia y distinguirlo de la información. COMENTARIOS FINALES Este informe es un documento que pertenece al campo del marketing farmacéutico, tanto por lo que muestra, como por lo que soslaya y por lo que impulsa. Los datos mostrados, su selección y su ordenación están siempre a favor del promotor, y oculta aquello que siendo igualmente importante o fundamental podría no beneficiarle. El interés de la industria farmacéutica incluye abrir nuevos campos comerciales, con más pacientes a tratar. Por ello, las situaciones asistenciales que puedan detectar a más pacientes pueden resultarle atractivas e idear estrategias de diversos tipos para impulsarlas. Lo que resulta claro es que un mayor compromiso de los Gobiernos Europeos en Salud Mental en la perspectiva del informe, desde un primer momento, incrementará los beneficios de la industria que proporciona el tratamiento. Como explica en su lema de presentación, The Economist Intelligence Unit, ayuda a las organizaciones de salud a construir y mantener un negocio exitoso y sostenible, definiéndose como una empresa de marketing 14 (29). Seguramente las empresas farmacéuticas serían más útiles para los clínicos realizando estudios rigurosos de uso a medio y largo plazo sobre eficacia y seguridad de sus productos, algo que el campo de Salud Mental necesita para poder recomendar responsablemente los tratamientos a largo plazo. 13 Cf. las paginas web de las asociaciones. European Brain Council (EBC) pdf; European Federation of Associations of Families of People with Mental Illness (EUFAMI) test/6-eufami-annual-report-2013 European Mental Health Systems Network (EHMA) Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks-Europe (GAMIAN Europe) uploads/2014/06/gamian-europe-annual-report-2013.pdf 14 Cf.

186 630 M. A. Valverde, J. A. Inchauspe PARA EL DEBATE BIBLIOGRAFÍA (1) The Economist Intelligence Unit Mental Health and Integration. Provision for supporting people with mental illness: a comparison of 30 European countries 40 pgs, 2014 [Consultado ] Accesible en net/files/final%20white%20paper%20-%20phirpsy _v1.0.pdf (2) Time to Change [Consultado ] Disponible en: org.uk/ (3) van Veldhuizen JR, Bähler M. Manual Flexible ACT Vision, model, practice and organization Groningen, (4) Individual Placement and Support. [Consultado ] Disponible en: waamh.org.au/development-and-training/individual-placement--support-ips.aspx (5) EUFAMI. Prospect. [Consultado ] Disponible en: resources-services/prospect (6) Patient Reported Outcome Measures. [Consultado ] Disponible en: (7) Outcomes Star. Mental Health Recovery Star [Consultado ] Disponible en: (8) ROAMER A roadmap for mental health research in Europe. [Consultado ] Disponible en: (9) Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe European Neuropsychopharmacology (2011) 21, (10) Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F, Allgulander C, Alonso J, Beghi E, et al. Cost of disorders of the brain in Europe European Neuropsychopharmacology (2011) 21, (11) Thornicroft G, Rose D, Mehta N. Discrimination against people with mental illness: what can psychiatrists do? Advances in psychiatric treatment (2010), vol. 16, (12) Mack S, Jacobi F, Gerschler A, Strehle J, Höfler M, Busch MA, et al.self-reported utilization of mental health services in the adult German population evidence for unmet needs? Results of thedegs1-mentalhealthmodule (DEGS1-MH). Int. J. Methods Psychiatr. (2014) Res. 23(3): (13) Mauer B. Morbidity and Mortality in People with Serious Mental Illness. National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD) Medical Directors Council 13 th Technical Reports, (14) Clement S, Schauman O, Graham T, Maggioni F, Evans-Lacko S, Bezborodovs N, et al. What is the impact of mental health-related stigma on help-seeking? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Psychol Med Jan;45(1): (15) Rosen A, Mueser KT, Teesson M. Assertive community treatment Issues from scientific and clinical literature with implications for practice. J Rehabil Res Dev. 2007;44(6): (16) Whitaker R. Rethinking Psychiatric Care History, Science, and the Long-term Effects of Psychiatric Drugs. Presentación [Consultado ] Disponible en: madinamerica.com/wp-content/uploads/2011/11/anatomy-of-a-global-epidemic-antipsychotics.pdf (17) Whitaker R. Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America EEUU: Broadway Books, 2010.

187 Responsabilidad Social, Marketing e Industria Farmacéutica: A propósito del informe Mental... PARA EL DEBATE 631 (18) Bentall R.P. Medicalizar la mente Sirven de algo los tratamientos psiquiátricos? Barcelona: Herder, (19) Moncrieff, J. The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. UK: Palgrave Macmillan, (20) Jackson, G.E. Drug-Induced Dementia: a perfect crime. EEUU: AuthorHouse, (1) Davies, J. Cracked: The Unhappy Truth about Psychiatry. UK: Pegasus Publications, (21) Gøtzsche, P. La psiquiatría se hunde (traducción) (2014). [Consultado ] Disponible en: (22) Coles S, Keenan S, Diamond B. Madness Contested: Power and Practice. UK: PCCS Books, 2013 (23) Maturo A. Bipolar disorder and the medicalization of mood: an epidemics of diagnosis? en Mukherjea, A. (editor) Understanding emerging epidemics: Social and political approaches. UK: Emerald, 2010 p (24) Valverde MA. El arte de hacer visible lo invisible: el marketing en el TDAH. (2015). Aceptado para publicación en NORTE de Salud Mental.

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189 MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES

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191 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Reflexiones nerviosas Los fantasmas Juan Medrano Médico psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia. donlogan@hotmail.es Han pasado unos meses desde la muerte de Moncho Alpuente 1, letrista de Desde Santurce a Bilbao Blues Band. Algunos temas del grupo se deben a otros grandes autores, como Luis Eduardo Aute, creador de Los fantasmas. Este corte sonaba muy festivo en la versión de la banda y debería tenerse en mente a modo de tonadilla parásita ( earworm, según la literatura en inglés), mientras se lee esta pieza si se tiene la paciencia y el cuajo suficientes para leerla. Con ella, además de razonar que los profesionales sanitarios tenemos mucho de fantoches, fantasmones o globeros, despedimos la sección recordando a figuras ya fallecidas que han contribuido a que este mundo sea a veces un Valle efectivamente de Lágrimas, pero de risa. Ya están aquí los fantasmas, siempre los mismos fantasmas Hace casi 25 años, Walter estudió los términos usados en inglés coloquial para denominar a los psiquiatras, rastreando su etimología o el momento de su acuñación (1). Es popular el término shrinker o headshrinker, que asimila al psiquiatra a los jíbaros reductores de cabezas (aquí diríamos comecocos o jamaco- cos). Más chocante es el juego de palabras que convierte psychotherapist (psicoterapeuta) en psycho, the rapist (Psicopatón, el violador). Qué idea tienen los angloparlantes de los psiquiatras! Más tarde el mismo Walter, estudiando imagen del psiquiatra en el cómic norteamericano entre 1941 y 1990 (2) concluyó que en ese medio siglo se había mantenido estable. Y que era lamentable. El psiquiatra del cómic es hombre, generalmente calvo, barbudo y con gafas; practica la psicoterapia; está loco, es licencioso con sus pacientes, o simplemente se desentiende de lo que le cuentan. Con el paso del tiempo parece cada vez más interesado por el dinero. Consigue pocos cambios en sus pacientes y para mal (en un 15% de las historietas el paciente empeora y solo en un 2% mejora). Aunque el cómic sea una deformación de la realidad, no puede decirse que nos encuentre eficientes. No es mejor la imagen que ofrece el cómic europeo. Hergé 2, el creador de Tintín, describió muy negativamente al gremio. En Los cigarros del Faraón (1933), cuando se fuga de un manicomio, Tintín es perseguido por el director que, porra en ristre, lidera a un grupo de malencarados asistentes. En la versión redibujada y coloreada de 1954 el doctor ha cambiado de aspecto, pero sigue blandiendo 1 Moncho Alpuente ( ). Periodista, escritor, humorista y músico español. Letrista de la mayor parte de los temas de Desde Santurce a Bilbao Blues Band. 2 Georges Rémi (Hergé) ( ). Guionista y dibujante de cómic, uno de los padres del género. Creador de Tintín.

192 636 J. Medrano MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES la porra. En La Isla Negra (1938), el psiquiatra Dr. Müller pertenece a una banda de falsificadores de moneda y dirige un manicomio donde hace enloquecer a sus enemigos. Para Hergé los psiquiatras no eran extraños, ya que su madre padeció y fue hospitalizada por lo que pudo haber sido una depresión psicótica. Él mismo sufrió depresiones recurrentes que combatió con retiros al lago Léman. También es cierto que más adelante, en plena crisis vital, el ilustrador consultó con un discípulo de Jung. La experiencia no debió ser mala, ya que si bien el Dr. Krospell, el único psiquiatra creado por Hergé tras su paso por el diván, empieza Vuelo 714 para Sidney (1968) al servicio del malvado Rastapopópulos, con el devenir de la aventura se redimirá, incorporándose al bando de los buenos. Frente a estos psiquiatras represivos, malvados o corruptos, el Profesor Fan-Se-Yeng de El Loto Azul (1936) descubre el antídoto del rajaijah, el veneno que hace perder la razón. Los autores de un trabajo sobre el estigma en Tintín (3) no pudieron ponerse de acuerdo sobre si el profesor es psiquiatra o neurocientífico, pero a la vista del mal concepto que parecía tener Hergé de los alienistas, deduciremos que Fan- Se-Yeng era investigador y no clínico. El más genial guionista europeo, René Goscinny 3, aunque más benevolente, no dejó pasar ocasión de ridiculizar a los psiquiatras, salvo tal vez a Amnésix, el druida psiquiatra de El combate de los Jefes (1966), que mantiene sus habilidades curativas pese a desarrollar un cuadro mórico-dismnésico tras recibir un menhirazo craneoencefálico. En La curación de los Dalton (1975) de la serie Lucky Luke, el profesor Otto Von Himbeergeist, que 3 René Goscinny ( ). Guionista de series tan exitosas como El pequeño Nicolás (ilustrada por Sempé), Oumpah-Pah (dibujada por Uderzo), Lucky Luke (con Morris como dibujante), Iznogud (con Jean Tabary) y, sobre todo Astérix (con Uderzo como ilustrador) busca eliminar los impulsos delictivos de los bandidos, termina descubriendo su reprimida vocación criminal. Tan sutil abreacción le lleva a erigirse en un quinto Dalton ( qué evocaciones a los diversos quintos Beatles!), y se erige en líder y cerebro de una banda que caerá cuando paradójicamente- Averell Dalton, el único hermano al que el psiquiatra ha conseguido curar, eche por tierra sus planes. Los Almanaques de Locos de la Editorial Valenciana, de los que encontrarás un excelente estudio de Andrés Porcel en este mismo número de la revista, tampoco ofrecían una buena imagen de los psiquiatras: peseteros, desequilibrados, con intervención esencialmente custodial. Aunque evidentemente eran una caricatura distorsionadora de la realidad, no dejaban de indicar una visión socialmente compartida (4). También se ha estudiado la imagen de los psiquiatras en el cine. Gharaibeh analizó 106 películas, sin facilitar sus criterios de selección ni el listado de los filmes escudriñados, aunque debemos reconocer que pormenoriza sus conclusiones (5). Los psiquiatras cinematográficos suelen ser varones (71.2%), de mediana edad (50.8%) y amistosos (63.6%). En la relación con sus pacientes un preocupante 44.9% transgrede los límites considerados correctos; un 30.5% con transgresiones no sexuales y un 23.7%, sexuales, por lo que un 9.3% lo hacen en ambas modalidades. Además, hasta un 47.5% es retratado como incompetente. El autor concluye que no podemos enorgullecernos de la imagen cinematográfica de los psiquiatras. Todavía más pormenorizado es el trabajo Szykiersky y Raviv sobre el psicoterapeuta en la Literatura (la artística, no la profesional) (6). Estudiaron 19 novelas, analizando las relaciones del psicoterapeuta con otros personajes y su funcionamiento personal y profesional. Los escritores varones que narran terapias de pacientes femeninas por parte de terapeutas

193 Reflexiones nerviosas MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 637 masculinos describen a la mujer (paciente) como una amenaza para el hombre (terapeuta) mediante el fracaso y la desvalorización. En cambio, las escritoras perciben que las mujeres solo podrían ser adecuadamente entendidas por terapeutas femeninas; eso sí: en sus novelas las mujeres terapeutas también pueden ayudar a pacientes varones. Parece un jaleo pero es solo el viejo cliché de que las mujeres saben escuchar y los varones no. Son frecuentes las referencias a alimentos y bebidas, lo que los autores relacionan con la función nutricia del tratamiento. También es recurrente el dinero, con la carga negativa del alto coste de un tratamiento ineficaz. Aunque muchos terapeutas parecen seguir un enfoque psicoanalítico, su actitud es más activa que lo marca ese modelo. La elevada proporción de terapeutas de origen extranjero refleja las diásporas de profesionales que por motivos políticos o económicos se vieron obligados a establecerse en otros países. Los ojos y la mirada aparecen mucho más que los oídos y la escucha, indicando una concepción de los profesionales como personas intuitivas que penetran en las mentes de sus pacientes, más que como sujetos capaces de escuchar o comprender. En resumen, lo intuitivo y las condiciones especiales del psicoterapeuta prevalecen sobre la técnica. El cine, el cómic, la Literatura, y el lenguaje popular no tienen una buena opinión de psiquiatras y psicoterapeutas, y los ven como un colectivo que torpe y que olvida frecuentemente sus propias normas y principios éticos. Bien podrían aplicársele dos sabios proverbios: En casa del herrero, cuchillo de palo y Consejos vendo y para mí no tengo. En esta línea, qué puede decirse de la salud de los psiquiatras? Un indicador de bienestar es la tasa de divorcios, en la cual los psiquiatras son los médicos a los que peor les luce el pelo (al menos, en los EEUU) (7). Más específico es su nivel de salud mental. Los médicos tienen un mayor riesgo de depresión y intentar o consumar el suicidio, sobre todo en las mujeres (8), y la Psiquiatría figura entre las especialidades con mayor riesgo depresivo (9). También parece que los psiquiatras viven menos, según un estudio sobre las necrológicas publicadas en el BMJ (10). La edad media de fallecimiento de los psiquiatras (70.8) era inferior a la de ginecólogos, médicos de familia, internistas, bioquímicos o cirujanos, entre otros. Solo los anestesistas tenían menos esperanza de vida que los psiquiatras. Curiosamente, los que murieron a más edad fueron los radiólogos, pese a estar expuestos a radiaciones deletéreas, mientras que los especialistas en Salud Pública, obstinados en mejorar los niveles de salud de la población, figuraban también en el grupo de los menos longevos. Otros que usan cuchillo de palo. Aunque parece que los psiquiatras tienen una mayor satisfacción profesional que otros especialistas (11), no se libran de quemarse o sufrir, ni están vacunados contra el trauma vicariante o secundario, ese malestar que afecta a profesionales por exposición a los sufrimientos de sus pacientes (12). Tampoco tranquiliza el resultado de una encuesta postal de Rathod y colaboradores (13) sobre el efecto de recientes cambios en la atención psiquiátrica británica orientados a aliviar la carga asistencial de los profesionales y evitar retiros precoces. La baja tasa de respuestas (44%) relativiza los hallazgos, pero si bien ha descendido el deseo de jubilación precoz, han aumentado la autoprescripción y las ideas de suicidio. Los parches en las condiciones laborales no parecen alivian el malestar de los psiquiatras... con sus montajes fantasmas, vaya un tostón La Historia de la Medicina muestra lo borroso del límite entre la idea de enfermedad y

194 638 J. Medrano MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES la de vicio y cómo ciertas causas reales o figuradas de enfermedad han servido para poner el acento, más que en el dolor del paciente, en las conductas reprobables supuestamente relacionadas con su aparición. En la época moderna, superadas las peregrinas teorías masturbatorias sobre la epilepsia o la histeria a las que llegó a apuntarse Freud, el paradigma son las enfermedades infecciosas. La penicilina redimió a los enfermos de venéreas al curar su padecimiento, pero el VIH reavivó la idea de la enfermedad como retribución, sin redención posible, para la conducta depravada (14), demostrando la disposición humana a retomar concepciones y clichés previos. Sin aparcar definitivamente la sexualidad como origen de la enfermedad-castigo, nuestra época ha desplazado lo médicamente pecaminoso hacia atentados contra la pureza corporal desde lo metabólico o cardiovascular, vicios postmodernos que se contraponen a los virtuosos hábitos saludables en la alimentación y las costumbres. La Medicina, pues, detecta pecados. El saber de los sanitarios es normativo, ordena la vida de los pacientes y de todo el que se deje en el sentido de dar orden y de dar órdenes. Los sanitarios somos una colección de petarditos, que sermonea qué hacer, cambiando sus recomendaciones: ora hay que tener determinada tensión arterial, ora hay que tener otra; ora debe estar alto el colesterol bueno, ora no es tan conveniente que lo esté; ora son malas las grasas, ora los carbohidratos; ora los lactantes deben dormir boca abajo, ora boca arriba, ora de costado; ora ya no hay enfermedades infecciosas, ora lo antiguamente psicosomático está causado por el malvado H. Pylori; ora hay que atiborrarse de vitaminas, ora no; ora se crean conceptos (trastorno generalizado del desarrollo, depresión, trastorno por déficit de atención), ora, visto su desmedido éxito los criticamos como si fueran ajenos a nuestro mundillo, olvidando que fuimos quienes tiramos la primera piedra. Todos estos bandazos se producen, of course, sin un examen de conciencia que reconozca que recientemente defendíamos con idéntica vehemencia puntos de vista contradictorios con los actuales. Y por supuesto, sin dolor del pecado de la soberbia de actuar como si lo que sabemos hoy lo hubiéramos sabido siempre y además fuera la verdad definitiva. Sin propósito de enmienda, a falta de un confesor (debería ser la sociedad) a quien exponer el pecado de la prepotencia, y sin mostrar -faltaría másla menor disposición a cumplir penitencia alguna, los sanitarios estamos hechos una banda de fantasmones y solo nos damos cuenta de lo endeble de nuestros montajes cuando los años y la enfermedad nos sitúan como usuarios al otro lado de la mesa. El afán por ordenar vidas ajenas deriva de las connotaciones sacerdotales, iniciáticas, ritualistas, de la profesión médica, que hacen que todavía se hable de una clase médica. Una clase que en el Juramento Hipocrático, tan citado y supuestamente rector de la profesión como escasamente conocido, proclama fidelidad a la tradición médica preservando el secreto de sus contenidos (15) con el compromiso de venerar como a mi padre a quien me enseñó este arte, compartir con él mis bienes y asistirle en sus necesidades; considerar a sus hijos como hermanos míos, enseñarles este arte gratuitamente si quieren aprenderlo; comunicar los preceptos vulgares y las enseñanzas secretas y todo lo demás de la doctrina a mis hijos, y a los hijos de mi maestro y a todos los alumnos comprometidos y que han prestado juramento según costumbre, pero a nadie más. Aunque más adelante establece la base de lo que hoy en día llamamos secreto médico ( Todo lo que vea y oiga en el ejercicio de mi profesión, y todo lo que supiere acerca de la vida de alguien, si es cosa que no debe ser divulgada, lo callaré y lo guardaré con secreto inviolable ), el Juramento proclama

195 Reflexiones nerviosas MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 639 antes que nada otra variante de secreto, el de fabricación: la reserva, confiada a un reducido número de personas, de los trucos, saberes y habilidades del arte de curar. El Juramento atribuye a los médicos un saber exclusivo e impone que no lo compartan con cualquiera; su representante sería el druida Panorámix, custodio de la fórmula de la poción mágica, que solo puede transmitirse de boca de druida a oído de druida. Hoy día los ritos iniciáticos y de paso son la nota alta de Selectividad, los exámenes en la carrera, o el MIR precedido de sacrificados meses de estudio y rico en preguntas rebuscadas, puramente selectivas que no calibran conocimientos o aptitudes. Tras cumplir la mili social de la residencia para ser ungido especialista, se afronta otro rito de paso, con oposiciones nuevamente jalonadas de preguntas retorcidas y rebuscadas, más acertijo que adecuada valoración de capacidades profesionales, que han de resolverse para obtener la ansiada plaza en el sistema público. Como con el enigma de la Esfinge, no acertar la respuesta de la pregunta sobre el etnotrastorno que padece un ciudadano chino en un servicio de urgencias de su país puede tener consecuencias terribles para el opositor. Los ritos iniciáticos alcanzan su culmen en el mundillo psicoanalítico, donde para ser analista comme il faut debe recorrerse un complejo itinerario con análisis personal, didáctico, formativo. Lo psicoanalítico retoma elementos en otros contextos considerados irracionales, como la lectura y el estudio reverencial de las (sagradas) escrituras del inventor de la terapia, llámese Segismundo, Melania, Santi o Donald Woods. O remedar la forma de hablar de estos profetas, dirigiéndose al resto del mundo como si lo que se dice fuera entendible por el común de los mortales. O la fantasmada extrema de hablar para escucharse o para ser entendido únicamente por correligionarios igualmente iniciados en el discurso. Además de cumplir ritos y ordenar la vida de la gente, los dedicados a esto de la Salud Mental nos arrogamos conocimientos superlativos. Recuerdo emocionado una conversación en la que una compañera se rebelaba contra las restricciones para usar un fármaco. Defendía su criterio argumentando: Quién va a saber mejor que el psiquiatra lo que necesita el paciente?. Qué privilegio fue vivir la revelación, en tan condensada y elocuente píldora, de la prepotente, egocéntrica y sesgada ignorancia de nuestra profesión y de nuestra habitual incapacidad para apreciar la influencia de la industria. Qué maravilla, qué momento tan sublime. Al evocarlo me brotan lágrimas de emoción, de dolor, de vergüenza y también a veces- de risa. El furor por ordenar vidas ajenas vive del reconocimiento, y de la creación, de especies morbosas que conllevan obligados preceptos para la recuperación. La enfermedad sustituye al pecado y el sacerdote muta en médico, como brillantemente describió Jules Romains 4 en Knock o el Triunfo de la Medicina (1922), una obra que desvela el riesgo de manipulación y dominio que encierra toda ideología y toda actividad humana. Knock concibe a la gente con aspecto sano como enfermos que desconocen serlo y necesitan que el médico se lo revele y les ordene la existencia. Erigido en mesías de la salud (16), Knock impone una higiene social y mental basada en el temor a la enfermedad y se afana en mostrar taras (faltas tan involuntarias como el pecado original), llevando al extremo la máxima de que todo conocimiento, también el referido a la salud, es poder, algo que entronca con la medicalización de la vida cotidiana. En su estudio Bamforth (16) cita un elocuente aforismo de Lichtenberg ( ) para ilustrar 4 Jules Romains ( ), nacido Louis Henri Jean Farigoule, fue un escritor francés, fundador del movimiento unanimista.

196 640 J. Medrano MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES esa contaminación de la vida por el pensamiento médico: La salud es contagiosa. Demostrando que la Psiquiatría es más proclive a los excesos y a las caricaturas que el resto de la Medicina, cuatro décadas antes que Knock había visto la luz El alienista, del brasileño Machado de Assis 5 ( ). El Dr. Bacamarte dirige un establecimiento, La casa Verde, en el que ingresan pacientes psiquiátricos, pero con el paso del tiempo, el psiquiatra internará a todo ciudadano que considere próximo a desarrollar una enfermedad mental. Tras una serie de vicisitudes, el alienista llega a la conclusión de que las personas mentalmente equilibradas son minoría y consecuentemente, estadísticamente anormales y por ello enfermas, por lo que ingresará y tratará a las personas honradas, leales y prudentes. Acometida tan noble tarea, Bacamarte descubre que él mismo es el único ser equilibrado que queda en el pueblo y con total coherencia se ingresa a sí mismo como único paciente del establecimiento, donde fallecerá casi año y medio después. El ímpetu diagnosticador y terapéutico se plasma para Bell (17) en la Dependencia de tratamiento (DT), por la que los terapeutas necesitan tratar más y más pacientes para encontrarse bien, siendo los más afectados quienes trabajan en dependencias precisamente. Al describir el cuadro según el esquema de las dependencias del DSM-III-R, Bell explica que tratar enfermos se convierte para el médico (paciente) en su principal preocupación y actividad, estrechándose su repertorio de terapias, con compulsión a tratar e incremento de la tolerancia a la actividad terapéutica (debe tratarse cada vez más enfermos para obtener 5 Joaquim Maria Machado de Assis ( ) fue un escritor brasileño, hijo de mulato, como Alexandre Dumas. Considerado uno de los grandes narradores del siglo XIX, escribió también poesía y crítica literaria y fue uno de los creadores de la crónica en su país. Fundó la Academia Brasileña de Letras. gratificación). La deprivación (dejar de tratar) provoca intensos sentimientos de culpa, ansiedad y minusvalía, así como una profunda rabia porque se escaqueen de miles de personas que deberían tratarse. De no abordarse el cuadro a tiempo puede surgir un estado maniaco con grandiosidad, hiperactividad y conductas orientadas a tratar a más y más enfermos. La deprivación aparece de forma espontánea por falta de actividad o de usuarios a los que tratar, pero también tras la exposición a antagonistas, es decir: personas, artículos o libros que cuestionan el valor o eficacia del tratamiento que realiza el médico (paciente), El antagonista más potente descubierto hasta la fecha es el escepticismo, que a pequeñas dosis produce un cortejo de abstinencia tan intenso que ningún comité de ética autorizaría emplearlo para descartar DT cuando se sospecha su presencia. Como sucede con otras dependencias podría intentarse una terapia de mantenimiento con un antagonista a dosis bajas (en este caso, el escepticismo, o en todo caso, una postura científica sana), pero Bell cree que la aplicación práctica de esta idea es complicada, ya que los pacientes están muy poco motivados para abandonar su dependencia y la adscripción sería baja. Por otro lado la Ciencia es un producto escaso y caro, y vivimos épocas de contención del gasto sanitario. Además, el cuadro de abstinencia cede con la reexposición a la droga (tratar enfermos), por lo que hay siempre riesgo de recaída. todos somos muy fantasmas, no hay quien no sea fantasma La Psiquiatría abrazó en los años 70 el modelo médico, donde modelo médico quiere decir concebir los problemas que aborda como enfermedades comparables grosso modo a las del resto de la Medicina. Esto tuvo como con-

197 Reflexiones nerviosas MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 641 secuencia: la descripción operativa de enfermedades o, al decir de los DSM desde 1980, trastornos ; la aparente inutilidad desde el DSM-IV- de la diferenciación de trastornos orgánicos, derivados de patologías con asiento o fisiopatología somática conocida; la medicalización del psiquiatra que, señala Lipsitt (18), adquirió la bata como atributo y toga; y sobre todo, el recurso a los fármacos. Los perversos fármacos, que alteran la natural homeostasis y peor aún- son sintéticos. Química, dicen algunos peyorativamente, como si el ser humano y la vida en su conjunto no fueran procesos físico-químicos. Química intrínsecamente antinatural, contaminada y contaminante. Química, se espeta con asco, al estilo de algunos pacientes alcohólicos que más que al alcohol atribuían las secuelas del consumo a productos nocivos supuestamente añadidos al vino en su elaboración. Química mala y sucia, que lleva a algunos a creer más sano un tratamiento con fitoterápicos, naturales (enfatícese al leer), como si ser creados por la madre Naturaleza los hiciera inherentemente buenos y como si el ricino, el curare, el veneno de las setas, no fueran también naturales. Se consagra así un naturalismo a caballo entre el buen salvaje de Rousseau (obvio consumidor de dieta paleolítica, sana y natural, aunque D. Jean-Jacques lo desconociera) y el edén judeocristiano, donde Adán y Eva, sin duda, se nutrían de productos naturales y ecológicos. El árbol de la ciencia del Bien y del Mal se debió a una pérfida modificación genética por parte de la serpiente, evidente precedente de Monsanto. Lo bueno y benéfico de lo natural hace olvidar que todo remedio natural es un batiburrillo de moléculas cada una de las cuales va por libre, generando efectos farmacodinámicos dispares. También oculta que nada hay absolutamente inocuo, sobre todo si el paciente añade a un fármaco algo natural que potenciará sus efectos colaterales. Ciertos pacientes que sufren un cuadro serotoninérgico al combinar hipérico con un antidepresivo no dudan en culpar al fármaco. Cuando el mismo hipérico reputado inductor enzimático- reduzca la efectividad de anovulatorios, inmunosupresores y antirretrovirales, será difícil convencer a la persona damnificada de que lo sucedido tiene que ver con un producto natural, porque lo natural parece intrínsecamente bueno. Intrínsecamente bueno es también cualquier método basado en la palabra, que eluda al fármaco. Cualquier método significa cualquiera de los centenares de psicoterapias descritas, propuestas o indicadas. Tan buena es la psicoterapia como mala la química, ya que al contrario de esta, no cambia la personalidad, no daña el natural equilibrio; si acaso, lo mejora. La palabra se dirige al alma, mientras que el fármaco apunta al cuerpo, carnal, mundano y falible. En la tradición religiosa el vehículo de los milagros es la palabra; no existe registro de curación o resurrección mediando una sustancia, una pócima, mucho menos una pastilla. Es la palabra la que infunde sus específicas propiedades al agua milagrosa. Siendo sana, limpia y buena, parece inconcebible que la palabra sea iatrógena, como si todo acercamiento verbal careciera de secundarismos, excesos o efectos colaterales. Han quedado en el olvido la epidemia de falsos trastornos disociativos de la personalidad y las infundadas denuncias por abusos sexuales, que tantas familias destrozaron y que Richard McNally (19) definió como la mayor catástrofe en el campo de la salud mental desde la era de la lobotomía. El excesivo énfasis sobre la utilidad de ciertas psicoterapias, no sustanciado (20), sugiere una inadecuada evaluación de los resultados. La magnificación del efecto de la psicoterapia parece ser efecto de la visión sesgada de lo natural y lo verbal como excelso y bueno. Nada menos que en 1936, Rosenzweig (21) realizó un primer estudio sobre la efec-

198 642 J. Medrano MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES tividad de las psicoterapias, concluyendo que existían en todas sus variantes elementos comunes tan frecuentes e importantes que las diferencias entre ellas eran pequeñas. Sus resultados se plasmaban la frase con la que el Dodo de Alicia en el País de las Maravillas emite su veredicto sobre el resultado de una carrera: todos han ganado, así que todos tendrán premio. El análisis, cuatro décadas después, por Luborsky et al (22), de 40 estudios sobre diferentes formas de psicoterapia, halló que todas eran efectivas, incluso cuando el tratamiento realizado era mínimo, lo que consagró la expresión el veredicto del Dodo para transmitir que las psicoterapias obtienen resultados similares, al margen de sus presupuestos teóricos. Smith y Glass (23), tras analizar 375 estudios, y Wampold (24) llegaron a conclusiones similares que hacen cuestionarse si la psicoterapia incorpora realmente elementos que no sean pura y básicamente relacionales. Moerman (25,26) considera que la psicoterapia es simplemente una buena interacción humana entre una persona necesitada y su terapeuta, en la que los factores responsables del éxito no son los elementos diferenciales de la técnica, sino la confianza, la creencia, la expectativa, la motivación y la esperanza. Para Wampold lo realmente efectivo es la alianza terapéutica, que señala acertadamente- es esencial incluso en los tratamientos medicamentosos. Parece, pues, que el marco teórico de estas técnicas no es menos fantasmón que las verdades incompletas de la Neurociencia Ficción propagadas interesadamente la industria para promover sus fármacos. Cómo puede ser esto? Nuestra especie se caracteriza por dos rasgos -la prolongada crianza de las crías humanas y la solidaridad social de las comunidades primitivas- que son la base de la necesidad de ayuda y afecto y del placebo (27). La solidaridad intragrupal tiene hondas raíces evolutivas, incluso paleopatológicas, como demuestra un cráneo de más de medio millón de años de antigüedad de un H. Heldelbergensis con graves malformaciones hallado en Atapuerca. Sus descubridores creen que el individuo sobrevivió a la primera infancia porque recibió un cuidado conespecífico suplementario de modo que su patología no fue un impedimento para que recibiera la misma atención que cualquier otro niño (28). El placebo asienta sobre estos rasgos tan humanos y es una forma de curación interpersonal. Lo esencial en la respuesta placebo es la colaboración de otro: el médico, o el chamán en sociedades primitivas. O el psicoterapeuta. O el homeópata. O el acupuntor. Porque las técnicas alternativas (o complementarias) carecen de fundamento desde el punto de vista científico (29), pero no puede negarse que sean de ayuda para algunas personas. Una ayuda basada en charlatanería, si se quiere, pero real, porque esos terapeutas acientíficos y cómo no- fantasmas, ofrecen el marco de interés y ayuda necesario para que funcione el placebo. Y qué tiene de malo movilizar el placebo? Todos podemos (y deberíamos) ser capaces de ponerlo en marcha, de activar un proceso de curación autogenerado en el sentido de que el placebo no aporta otra ayuda externa que no sean las ideas o impresiones implantadas en la mente del paciente. Todo el trabajo lo hace el cuerpo del paciente, pero son necesarias esas ideas que como señala Humphrey (30) deben proceder directamente (contacto personal) o indirectamente (libros u otro material) de otra persona; al igual que las cosquillas, el placebo requiere de un otro. La respuesta placebo, creencia más que condicionamiento, remite al contexto específico de la dimensión social. Los mecanismos que subyacen al dolor son más complejos en nuestra especie que en otros animales por la importancia de lo social, que implica la posibilidad de recibir cuidado (atención médica) o, contrariamente, que la queja sea desautori-

199 Reflexiones nerviosas MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 643 zada, como sucede a pacientes con patologías dolorosas crónicas que son implícita o explícitamente acusados de exagerados, simuladores o histéricos. Evans (31) indica que a los actos consumativos que desencadena el dolor, como retirarse de la noxa de forma refleja o consciente, el H. Sapiens añade una variante social, la novedad evolutiva de buscar ayuda. Dar ayuda y darla bien es empezar a curar, y moviliza el placebo porque el doliente se siente ayudado por otro (recordemos que el placebo, como las cosquillas, es heteroaplicado). Ese otro ha evolucionado con el tiempo a sanitario. Pero, para ser eficaces, todas sus intervenciones deben cumplir los requisitos que Chummy Chúmez 6 explicaba a su médico: Ustedes, doctor, sin tener conciencia de los efectos curativos que pueden producir con su presencia, son los verdaderos placebos. Basta con que nos estrechen la mano cuando entramos en su consulta, basta con que nos acompañen hasta la puerta de su consulta cuando se despiden de nosotros, basta con que nos miren con afecto y no con indiferencia, basta con que los enfermos adivinen que usted se está interesando por nuestra persona, basta con eso para que nosotros, los desdichados y asustados enfermos, nos sintamos mejor cuando salimos de su consulta que cuando entramos llenos de ansiedades (32). Así pues, el contexto relacional puede potenciar (placebo) toda actuación sanitaria, pero también puede hacerla inútil o desagradable (nocebo). La adscripción extrema a algoritmos, protocolos, programas de psicoterapia, representa un culto a la forma y la técnica, más que una consideración del paciente, sus necesidades, su malestar y su dignidad. Como las personas queremos que nos quieran y sen- 6 Chumy Chúmez, nacido José María González Castrillo ( ). Humorista gráfico, escritor y director de cine. Colaboró con La Codorniz y fundó Hermano Lobo tir que nuestro malestar importa a quienes nos tratan; si el sanitario se queda en el algoritmo o en el programa, su actuación será puro nocebo. Complementariamente, los remedios sofisticados y caros conllevan un gasto de dinero y tiempo que hace sentir al paciente que se valida su sufrimiento personal; por eso Espay y colaboradores han observado que en pacientes con Parkinson el placebo es más efectivo si el paciente cree que es caro que si lo cree barato (33). Retomemos los ritos de formación sanitaria. Juan Gérvas (34) apunta que los estudiantes de Medicina se seleccionan entre quienes consiguen mejores notas en los estudios preuniversitarios y que en España los así seleccionados están fuera de la normalidad. Para el autor, son monstruitos que no representan la media ni de los estudiantes ni de la población. En general, indica, logran sus calificaciones con una enorme capacidad de sacrificio y autocastigo que guarda poca relación con valores necesarios para ser un buen médico, como ternura, sensibilidad, piedad, inteligencia, ética, empatía, cortesía, compromiso, compasión y capacidad de comunicación: los valores del médico placebo de Chumy Chúmez. Para Gérvas necesitamos seleccionar a los estudiantes de medicina por su capacidad intelectual, pero también por su capacidad para comprometerse a largo plazo con los pacientes y poblaciones y con sus compañeros y su profesión. Es clave que sean ricos en los valores necesarios para ser un buen médico. Apegarse a la técnica (para lo que entrena la facultad) deja de lado al enfermo y a sus necesidades. El druida Amnésix, antes aludido, sabe que lo que necesitan las personas es ayuda para vivir con sus problemas. En el viejo esquema de la OMS, sería más útil compensar la discapacidad o la limitación funcional que intentar a todo trance eliminar el defecto o el síntoma. Para ayudar al transitivista que se

200 644 J. Medrano MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES cree un jabalí, Amnésix le enseña a caminar a dos patas, haciendo que su problema sea menos aparente (y, diríamos hoy, genere menos rechazo social). Y para procurar alivio al fóbico que teme que el cielo se desplome sobre su cabeza, le entrena a caminar sobre las manos: así la bóveda celeste topará antes con sus pies. El pragmático y sensible Amnésix se centra en los problemas de sus pacientes y busca soluciones, sin obcecarse en borrar el síntoma con boticas (pociones) o psicoterapias que le imponen marcos de referencia profesional. Sabremos los fantasmas despojarnos de nuestras sábanas (o pieles de armiño) técnicas, químicas, verbales, o naturales, para redescubrir nuestra función y nuestro arte, para ser los profesionales placebo que necesitan los pacientes? y el que no lo reconozca es un caaa Así, dejando que la imaginación del oyente completase la palabra, terminaba la versión de Los fantasmas de Desde Santurce a Bilbao Blues Band. Razón lleva la canción al descalificar a quien no asume sus limitaciones, su prepotencia y sus fantasmadas. Zarifian recuerda que las diversas profesiones que pueblan el ecosistema laboral de la Salud Mental viven del sufrimiento ajeno (35): El neurótico es quien fabrica castillos en el aire; el psicótico, quien vive en ellos; y el psiquiatra... quien cobra los alquileres. Una especialidad dada a encontrar beneficios secundarios o terciarios en el paciente debería reparar en el beneficio material y social que obtiene el profesional. Pero los sanitarios, y los dedicados a lo psi, en particular, no somos tan importantes como solemos creer. Una reseña periodística proclamaba: Por fin alguien ha definido el valor de un psiquiatra. Un individuo que retenía rehenes a punta de pistola en el Hospital St Jude de Memphis liberó a uno de ellos -un psiquiatra- a cambio de cinco hamburguesas normales, cinco hamburguesas con queso y unas patatas fritas (36). Nuestro valor, muy superior al de ese lote de comida basura, no radica en la técnica, el oropel del supuesto conocimiento o los aires de grandeza que lindan con la prepotencia y generan desencanto en pacientes y profesionales. La relación terapéutica, ese encuentro privilegiado con otro ser humano, da sentido a nuestra profesión y a nuestra esencia como personas. Más que en técnicas o modelos, los profesionales nos reconocemos unos a otros en ese empeño común y en esa experiencia gratificante que compartimos. Nos respetamos y apreciamos la valía de colegas en esa especial dimensión y no en otras más vistosas y fantasmonas. Y valoramos a colegas placébicos (y placébicas) porque hemos elegido ayudar, y buscamos hacerlo. Que siga siendo así y que la técnica, la neurociencia ficción, los programas de tratamiento o las sagradas escrituras de nuestros respectivos gurús no confundan ese empeño. Bueno, ya vale. Antes de cerrar definitivamente la sección como cerraba sus noticiarios en El Papus el gran Ivá 7, no puedo por menos, lector o lectora, que hacerte llegar un cordial saludo de despedida de parte de estas cinco hamburguesas normales, más cinco hamburguesas con queso, más unas patatas fritas. Oración despedida y cierre. Piiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii 7 Ivà, nacido Ramón Tosas Fuentes ( ): Historietista de Barrabás, El Papus y El Jueves ( Historias de la puta mili, Makinavaja ). En El Papus publicaba un noticiario semanal, comentando titulares de periódicos, que se cerraba a la manera en que TVE concluía cada noche sus emisiones: Oración, despedida y cierre, seguido de un pitido de desconexión

201 Reflexiones nerviosas MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 645 Fuentes (1) Walter G. The naming of our species: Appellations for the psychiatrist. Aus N Zel J Psychiatr 1991; 25: [Abstract en: pubmed/ ] (2) Walter G. The psychiatrist in american cartoons, Acta Psychiatr Scand 1992; 85: [Abstract en: (3) Medrano J, Malo P. Uriarte JJ, López AP. Stigma and prejudice in Tintin. BMJ 2009; 339: (4) Porcel Torrens A. Almanaques de locos: la representación popular de la locura en la España de la Postguerra. Rev Asoc Esp Neuropsiquiatr 2015; 127: (5) Gharaibeh NM. The psychiatrist s image in commercially available American movies. Acta Psychiatr Scand 2005; 111: [Abstract en: pubmed/ ] (6) Szykiersky D, Raviv A. The image of the psychotherapist in literature. Am J Psychother 1995; 49: [Abstract en: pubmed/ ]. (7) Rollman BL, Mead LA, Wang N-Y, Klag MJ. Medical specialty and the incidence of divorce. (8) Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide Rates Among Physicians: A Quantitative and Gender Assessment (Meta-Analysis). Am J Psychiatry 2004; 161: [Accesible en: uploads/2012/07/suicideratesamongphysicians.pdf] (9) Pabbati C. Symptoms of Depression as a Function of Sex and Level of Training Amongst Healthcare Professionals. Poster presented at the 168th meeting of the American Psychiatric Association. 16 May Comentario en: gress.com/article/suicide-attempts-high- among-female-medical-professionals (10) Wright DJ, Roberts AP. Which doctors die first? Analysis of BMJ obituary columns. BMJ 1996; 313: [Accesible en: (11) Shanafelt TD, Boone S, Tan L, Dyrbye LN, Sotile W, Satele D, et al. Burnout and satisfaction with work-life balance among US physicians relative to the general US population. Arch Intern Med 2012; 172: [Accesible en: com/article.aspx?articleid= ]. (12) Boscarino JA, Adams RE, Figley CR. Secondary Trauma Issues for Psychiatrists. Psychiatric Times, November 17, 2010 [Accesible en: com/ptsd/secondary-trauma-issues-psychiatrists] (13) Rathod S, Mistry M, Ibbotson B, Kingdon D. Stress in psychiatrists: coping with a decade of rapid change. The Psychiatrist 2011; 35: [Accesible en: pb.rcpsych.org/content/35/4/130.full-text. pdf+html] (14) Bud R. Antibiotics. From germophobia to the carefree life and back again: the lifecycle of the antibiotic brand. En: Tone E, Siegel Watkins E. Medicating modern America. Prescription drugs in history. New York: New York (15) Juramento hipocrático. Actualización de la fórmula hipocrática que llevó a cabo la Asociación Médica Mundial (Asamblea General, celebrada en Ginebra, 1948), luego revisada en 1968 (Sydney) [Accesible en: JURHIP.pdf] (16) Bamforth I. Knock: a study in medical cynicism. Med Humanit 2002; 28: 14-8 [Accesible en: (17) Bell J. Treatment dependen-

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203 HISTORIAS CON HISTORIA

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205 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), doi: /S Almanaques de locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. Almanaques de Locos: Popular depiction of madness in Spain s postwar period. Andrés Porcel Torrens a. a Psiquiatra. Departamento de Salud Dr. Peset. Conselleria de Sanitat. Valencia, España. Correspondencia: Andrés Porcel Torrens (porceltorrens@hotmail.com) Resumen: Los Almanaques de Locos* fueron revistas de historieta publicadas en el período Contaban con una amplia difusión y se trataba de publicaciones de humor cuyo contenido se centraba en una visión cómica de la locura, dando lugar a numerosas representaciones sobre los trastornos mentales, su asistencia y sus profesionales. El análisis de sus contenidos ofrece una interesante visión de las ideas, actitudes y conocimientos que el público general de su época tenía sobre estos temas. El presente trabajo pretende brindar una perspectiva general sobre los contenidos de los Almanaques y resaltar su valor como testimonio histórico. Palabras clave: locura, historieta, historia social, psiquiatría. Abstract: Almanaque de Locos* was a comic book edited in Spain between 1946 and Had a wide circulation and was humorous publications whose content is focused on a comic vision of madness, resulting in numerous representations about mental disorders, attendance and professional. The analysis of its contents provides an interesting insight into the ideas, attitudes and knowledge that the general public of his day had on these issues. This paper aims to provide an overview of the contents of the Almanacs and highlight their value as historical testimony. Key words: madness, cartoon, social history, psychiatry. Introducción La perspectiva cómica de la locura es una tradición bien asentada en el imaginario occidental. Las fiestas de locos de las postrimerías del Medioevo son la expresión abierta de un acercamiento a los trastornos mentales desde una visión cómica, remarcando a través del humor la distancia que debe establecerse entre el loco y quienes se contemplan como los miembros ortodoxos de la sociedad (1). Desde los inicios de las primeras instituciones específicas para enfermos mentales, la asistencia -o más bien la custodia- incluía, al menos en tiempos señalados en el calendario, la exhibición de los aspectos más grotescos o sorprendentes de los asilados (2). Aun cuando desde la Ilustración esta exhibición va desapareciendo, cubierta de pudor, los chistes de locos continúan, hasta fechas recientes, como un recurso -casi un subgénero- habitual en el repertorio de lugares comunes de la comicidad. La cultura de masas integra a partir de los primeros años del siglo XX los contenidos más arraigados de la cultura popular con la incorporación de nuevos elementos, una amalgama de vulgarización de saberes de la cultura oficial y de transformaciones de las formas académicas del arte y la comunicación para hacerlas aptas al consumo de un público que por vez primera * Varios de los Almanaques de Locos completos en formato digital están disponibles en Óscar Martínez Azumendi (2007). Imaginario social a través del humor. Accesibles en org/cronicon/humor.htm

206 650 A. Porcel HISTORIAS CON HISTORIA en la historia tiene acceso a representaciones culturales hasta entonces reservadas a una escasa minoría letrada. Más aún que el periodismo escrito y la literatura, son cine e historieta los medios de expresión que tienen más amplia difusión, revelándose a partir de las primeras décadas del siglo como las expresiones más representativas de una gigantesca transformación en la comunicación cultural. A partir de los años treinta y sobre todo en las tres décadas siguientes a la guerra civil, las publicaciones de historietas -los tebeos- conquistan en nuestro país un lugar de primer orden en los medios de masas, superando en mucho al público infantil al que teóricamente se destinan. Para millones de lectores, los tebeos proporcionan las primeras -y a menudo las únicas- representaciones de lugares, hechos o ideas que incorporan, de modo apenas consciente, al bagaje que conformará su visión del mundo. Como medio de comunicación, estas publicaciones reflejan en buena parte los testimonios, los estereotipos, las aspiraciones y los valores comunes a la sociedad donde se difunden. La doble lectura -textual e icónica- que la historieta ofrece, multiplica la fuerza de los mensajes y facilita un proceso de asimilación de los mismos que tiene mucho de automático. En la España de postguerra, la industria editorial de tebeos se concentra en unas pocas empresas, ubicadas en su mayoría en Barcelona o en Valencia. A través de sus publicaciones se definen grupos de creadores que llegan a constituir escuelas con un estilo reconocible. La Editorial Valenciana, fundada en los años treinta, se constituye en los años siguientes como una de las empresas capitales del ramo. El éxito de títulos como Jaimito, Roberto Alcázar o El Guerrero del Antifaz la ubica en un lugar principal entre las editoriales y facilita la distribución universal de sus productos, que conocen en esos años una difusión popular que resulta difícil exagerar. José Soriano Izquierdo, un dibujante cuya carrera se inició en el período prebélico, tras escapar en lo posible a las represalias que le acarreó su implicación antifranquista, ocupó desde los años cuarenta el cargo de director artístico, contribuyendo decisivamente a elaborar la imagen característica de las publicaciones y a aglutinar un grupo de jóvenes creadores que alcanzarían una etapa de brillantez en los años siguientes, conquistando durante décadas el favor del público. Soriano es responsable de la orientación de contenidos en los semanarios, además de colaborar activamente en los mismos con sus propias creaciones (3). Fue probablemente una iniciativa de Soriano la que llevó a la editorial al lanzamiento de una publicación singular, heredera directa del abordaje cómico de la locura: el Almanaque de Locos. Se editaron estas revistas en cuadernos de 16 páginas, de periodicidad anual, aparecidos en fechas navideñas, aprovechando la tradición de editar los almanaques como números extraordinarios de las colecciones en curso. El primer Almanaque de Locos apareció en 1946, publicándose todos los años hasta La aparición se interrumpió hasta la salida de los dos últimos ejemplares en 1962 y 1963, lo que hace un total de nueve números. Las revistas se consagraban por entero a historietas y chistes de locos, muy breves, realizadas por los dibujantes habituales de la editorial, entre los que destacan el propio Soriano, Jesús Liceras, José Palop, Alamar, José Grau, Enrique Pertegás, Serafín y otros. El denominador común de todas las historias era su relación con la locura, tomada de forma más o menos directa, pero siempre presente. La trayectoria de los Almanaques se interrumpió, según relató el propio Soriano cuando tras varios años de aparición se le invitó a visitar el psiquiátrico de Valencia, para extraer nuevas inspiraciones. Allí quedó tan impresionado por la miserable condición de los enfermos que decidió suspender la publicación, arrepintiéndose de haber tratado de manera tan frívola una circunstancia que se le reveló dramática (4). En los años de la posguerra, durante la vida de los Almanaques de Locos, la asistencia

207 Almanaques de Locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. HISTORIAS CON HISTORIA 651 psiquiátrica se concentraba fundamentalmente en los manicomios, habitualmente de gran tamaño, cuya responsabilidad corría a cargo de diversas instituciones -en gran número de casos, órdenes religiosas, en otros diputaciones provinciales- sin una coordinación entre los centros ni una política asistencial común. La creación del Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica, con pretensiones de unificar y organizar la asistencia, no llegó hasta 1955, y su trayectoria estuvo lejos de alcanzar los fines inicialmente propuestos. Los manicomios privados -eufemísticamente llamados casas de salud, o de reposo- cubrían la demanda de los enfermos más pudientes, quienes tenían también acceso a la atención ambulatoria, prácticamente reservada al ámbito de la medicina privada (5,6). Es esta dura realidad la que aparece reflejada de manera más o menos directa en las historietas del Almanaque de Locos. La publicación ofrece así tanto una representación directa como sobre todo un reflejo de las ideas populares, las actitudes, los prejuicios y los temores que rodean a la enfermedad mental y a los profesionales a su cargo. La doble vertiente, gráfica y literaria, de la historieta enriquece su valor como testimonio histórico. El presente trabajo pretende brindar un breve recorrido por los Almanaques de Locos y rescatar del olvido una porción de la memoria popular. Representaciones de la locura La denominación de los trastornos mentales es normalmente sencilla y unívoca, y la forma más repetida de referirse a ellos es con el término de locura, y el de loco para el enfermo. Se trata de un término que designa de forma general, sin entrar en matices sobre características diferenciales entre unas representaciones y otras. Las palabras tienen en las historietas cómicas una acepción claramente festiva, mientras en una trama de contenido dramático o aventurero adquieren un tono de amenaza. A menudo el adjetivo de loco se emplea simplemente para calificar cualquier acto de desmesura o una simple desviación de las normas sociales y de conducta esperables: puede merecer el calificativo el hecho de conducir un automóvil de forma imprudente, bailar de manera inusual o invertir un tiempo desmesurado en la pesca. El uso no difiere del asentado desde al menos la Baja Edad Media, tanto en lenguaje coloquial como en términos literarios, como lo han señalado estudios específicos referidos a épocas mucho más remotas (7). Otros términos que designan a los pacientes pueden ser los de mochales, chiflado o chalado, mas coloquiales, siempre entendidos de manera cómica y bien familiares para el lector, a quien no se necesita ofrecer aclaraciones(8). En alguna ocasión encontramos la palabra esquizofrénico bien que entendida como un sinónimo de locura sin más matizaciones, como cuando Soriano se refiere a los Pronósticos esquizofrénicos para el año La palabra complejo designa trastornos menores, que no conllevan la pérdida de la razón, como en el chiste de Edgar donde un paciente que alude al complejo de inferioridad se nos presenta en el ámbito de una consulta privada. El término tuvo extraordinaria fortuna a partir de los años cuarenta y en la cultura popular puede entenderse como un sinónimo de neurosis (9). La representación gráfica del loco sigue un patrón muy codificado, convirtiendo su figura en directamente reconocible: los ademanes bruscos, exagerados, reforzando el movimiento con líneas cinéticas, en posturas forzadas; el gesto extraviado, casi siempre jovial -si no iracundo-, mostrando los dientes, la mirada estrábica, desorbitada; el atuendo extravagante o descuidado, el tocado característico de sombrero de papel o de objetos absurdos a modo de gorro -el embudo, el colador- transmiten implícitamente una imagen que vulnera la lógica de aspectos y conductas. Incluso en una historieta de Alamar, de 1950, Qué era usted antes de

208 652 A. Porcel HISTORIAS CON HISTORIA volverse loco? los personajes, todavía cuerdos, se muestran ya según los cánones gráficos de la locura. El que en ocasiones los internos lleven prendida en la espalda la silueta de un muñeco de papel remite directamente a la denominación de inocentes, palabra con que se señalaba el retraso mental durante la Baja Edad Media. Y es que toda la iconografía se remonta a una tradición tardo medieval, donde encontramos imágenes arquetípicas similares a las de la historieta, pervivencia de estereotipos firmemente arraigados en la cultura popular (10). En la portada de Soriano para el almanaque de 1949, las figuras que asoman por la valla no sorprenderían en una pintura flamenca del siglo XV. Son mucho menos frecuentes las ocasiones en que la apariencia del enfermo puede confundirse con la del sano. En las historietas serias este recurso se convierte en motor de la acción, como en Un extraño caso, de Grau (1949), en que un juez que emite sentencias inexplicables, que se atribuirán a su trastorno, tarda mucho en ser descubierto. En otras, la propia semejanza hará que se conduzca por error al manicomio a cuerdos a quienes se confunde con los locos, como en Se ha escapado un loco, de El profesional se atribuye sin embargo la facultad de diferenciarlos, como en la historieta Un loco de cuidado, de Cartús (1949) cuando el psiquiatra piensa ante el paciente que este loco es auténtico con la cara de chalao que tiene. Encontramos un núcleo común en todas las acciones representadas como propias de los dementes: la pérdida de la lógica, que puede sustituirse por una suerte de lógica paralela, ajena a la convencional. Los ejemplos son muy numerosos. Los locos preferirán tirarse por el trampolín de una piscina vacía que por el de una llena; se disputan como una novela la lectura de una guía telefónica; se columpian en el alero de una ventana, sorprendiéndose cuando se caen; pretenden medir la longitud de un sonido; son incapaces de distinguir a los hombres de las mujeres cuando van desnudos; se colocan en la vía del tren para ser arrollados con la idea de gastar una broma... el carácter absurdo se repite invariablemente desde el primer almanaque de 1946 al de 1963, sin variaciones entre los diversos autores. En alguna ocasión, la locura se significa directamente como la inversión de la lógica común, como en las ilustraciones de Soriano para las portadas de 1949 y 1951, que muestran a los personajes principales literalmente cabeza abajo. La índole festiva con que se representa esta ausencia de juicio no excluye el carácter de amenaza que la acompaña. Por definición, el loco es peligroso. Aún sin la forma dramática que adquiere en los tebeos de aventuras, se insiste constantemente en esta peligrosidad. Las acciones de los enfermos son imprevisibles, y reiteradamente muestran la tendencia a ejercer una violencia falta de sentido, disfrutando al golpear o matar sin que medie provocación alguna. En la historieta El certificado, de Liceras (1952) un enfermo al que se le dan vacaciones en el manicomio apenas sale golpea la cabeza de un transeúnte, retorciéndose de risa y exclamando que jo, jo, jo! Jua jua jua! Si todos son como este, voy a pasar unas vacaciones fenómeno!. En La camisa de fuerza, de Palop(1950), la criada advierte que al señorito le ha cogido la locura otra vez y está rompiendo todo, en el almanaque de 1948 un paciente decapita a otro para demostrarle que no tiene sangre azul; en Reportaje loco, de Serna (1949) un periodista al que le encargan visitar un club de locos es agredido por sus miembros. El personaje de Ayné con el expresivo nombre de Cortadelli Cabezoni (1950) es un paciente al que se otorga permiso en el manicomio, y armado de unas tijeras pretende cortar lo que encuentre a su paso. En varias historietas se difunde por radio el aviso de la fuga de un interno, recomendando incluso a la población que se abstenga de salir a la calle, hasta que sea de nuevo cazado. Pese a los esfuerzos por distinguir y aislar a la locura, es un tópico repetido en los almanaques el presentar su proximidad con la vida

209 Almanaques de Locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. HISTORIAS CON HISTORIA 653 cotidiana, insistiendo en desdibujar los límites que la separan de la cordura. El presentar actuaciones admitidas como normales como cercanas a las de los locos es un recurso que se reitera de una u otra forma en todos los ejemplares. En una breve obra de Soriano de 1947, un interno tras leer el periódico reacciona colocando el letrero del manicomio de forma que caiga sobre el exterior, exclamando Qué no nos confundan! El manicomio está ahí fuera!. Todo lo que se aleje de la ortodoxia burguesa es susceptible de entrar en la locura: La poesía -en una historieta de Edgar de 1950, un poeta extasiado con la naturaleza acaba conducido al manicomio- el arte moderno, los bailes de moda, el existencialismo -que aparece en la red del loquero en la portada de el amor o incluso las pretensiones de los quinielistas, como Soriano retrata en Se han escapado cuatro locos!, de 1948, cuando cualquier personaje que muestre una actitud juzgada como extrema es capturado por los loqueros. En la ilustración de Liceras Ni están todos los que son (1949) el autor incluye entre los candidatos al encierro al enamorado, al poeta, al espectador apasionado, al pintor, al filatélico, y por fin a sí mismo, insertando la sinrazón en lo cotidiano. La historieta de Pertegás Manías de los grandes hombres (1950) incide en la misma idea, señalando las extravagancias de personajes célebres como Domiciano, Richelieu, Haendel o Rembrandt, cuya cordura deja fuera de toda duda. A pesar de su brevedad, en algunas obras pueden detectarse ideas sobre las posibles causas de la locura. La más difundida es la atribución de la pérdida de la razón a un choque emocional, bien como trauma o como pasión extremada: en El destino de divierte (1948) el guionista Sellés explica que unos de sus personajes está loco a causa de un desengaño amoroso odia a todas las mujeres, lo que explica su implicación en el asesinato de una vecina. También una idea que llega a hacerse obsesiva puede desencadenar la demencia, como cuando en La quiebra del Central Bank (1952), el contable no consigue cuadrar el balance, terminando ingresado en el psiquiátrico. De forma más festiva, en Las barbas del abuelo (1949) el dudar sobre cómo colocar la barba en la cama desencadena un acceso de furor demencial. Junto a las pasiones, los golpes en la cabeza se identifican también como causa de enajenación, como en Contacto (1947) cuando tras una paliza el agredido afirma ser Catalina de Médicis. La locura se demuestra por sus actos, que el observador transforma en síntomas. Aunque de forma a menudo indirecta, en los almanaques se reportan algunos de los que se consideran más característicos. Se ha aludido ya a la exaltación y a la violencia, dos de los rasgos que acompañan gran parte de las representaciones de los locos. En cuanto a las ideas, además de las sustentadas en la ausencia de lógica, encontraremos como una de las principales el hecho de que el demente piensa ser otra persona distinta de la que es. Muy a menudo creerá ser un personaje histórico: entre ellos, el más repetido es Napoleón, hasta tal punto que el atuendo propio de su figura se entiende ya como el signo icónico de la locura. En una viñeta de Palop de 1962, todos los internos lucen el gorro napoleónico, excepto uno de quien se dice que está en observación porque no se cree Napoleón. El delirio se extiende también a considerarse un objeto, lo que da lugar a numerosos chistes: los pacientes con el mal de la higuera se dejan caer de la copa de un árbol; en las Chispas dementes (1950) de Palop un enfermo vestido como una farola se alegra de que nadie a su alrededor se considere perro, mientras a su lado vemos pacientes vestidos de cafetera o de gallina; Edgar dibuja en 1948 un asilado dentro de una olla al fuego, porque piensa ser un garbanzo. Los ejemplos son numerosísimos. El término complejo además de aludir a los trastornos neuróticos puede referirse también al mismo delirio de identidad: complejo de ladrón, o complejo de pájaro tienen esta acepción. Encontramos también alusiones a las

210 654 A. Porcel HISTORIAS CON HISTORIA manías de grandeza en los pacientes que se creen millonarios, y a la manía persecutoria en un chiste de Edgar de El exceso en las facultades se relaciona también con la excentricidad, juzgándose -de forma benévola- como una forma menor de trastorno, tal como lo ilustra Pertegás en Genialidades que parecen locuras (1948) aludiendo a las extravagancias de grandes personajes de la historia o en Un genio excéntrico(1949), donde se relata la vida del escritor Alfonso Karr. El contexto asistencial Aun con el tratamiento festivo como única perspectiva, la locura es reconocida como un trastorno y como tal necesita de una asistencia que refleje la respuesta social que su presencia suscita. El contexto asistencial más característico y más reiteradamente representado es el manicomio, lo que no deja de reflejar la realidad coetánea. La representación gráfica del manicomio es habitualmente muy elemental, reduciéndose a unos pocos bosquejos repetidos hasta conformar un arquetipo: paredes desnudas de todo lucimiento, ventanas enrejadas, puertas cerradas y altas vallas preparadas para aislar a sus moradores del exterior. A este respecto es ya muy expresiva la portada del almanaque de 1947, en que el propio Soriano se retrata dibujando tras unas rejas sobre las que se coloca el rótulo de manicomio, rodeado de un conjunto de locos a quienes apenas se les ve la cara, hacinados hasta no dejar espacio libre para poder tener otra perspectiva. El muro de ladrillo que rodea la reja y que ocupa toda la amplitud del dibujo refuerza la impresión de encierro que se transmite muy eficazmente. Las vistas del interior del manicomio suelen repetir las de un patio en que pacientes y personal a su cargo deambulan sin objeto aparente o las de corredores donde se observan puertas o ventanas invariablemente enrejadas. La desnudez del ambiente se resalta incluso textualmente en una historieta de Frejo en 1950, cuando un interno señala que no tenemos nada en nuestras habitaciones, ni una miserable camita de ocho colchoncitos donde poder dormir es intolerable!. El aspecto del manicomio resalta habitualmente el carácter carcelario de la institución: se reitera la imagen del loco asomado a lo alto de la valla, observando desde su lugar un mundo exterior ajeno, inaccesible para él, las rejas en puertas y ventanas son inevitables e incluso vemos en ocasiones en la habitación de los pacientes un cántaro con un ratón a su lado, icono que remite directamente a la representación de la mazmorra. Tales elementos no impiden que se presente el manicomio como el hogar natural del loco, siendo varias las historietas y chistes que inciden en el deseo de los propios internados de permanecer allí, buscando un refugio que les evite tener que soportar las contradicciones de la vida libre, como exclama textualmente Ciprianete, el loco idiota, personaje de Frejo en el almanaque de 1952: Y si estoy loco por qué me sacaron del manicomio? Guardias, que me lleven otra vez al manicomio!. Algunas veces el regreso al internamiento se expone para resolver el problema de la vivienda, acuciante en la España de los cuarenta. Otra de las imágenes arquetípicas del manicomio es la que lo representa como la materialización del caos: se trata de ilustraciones muy vistosas, en que un gran número de personajes se mezclan protagonizando cada uno su propio chiste, en actitudes tan joviales como absurdas, como en las obras de Soriano Nochevieja en Manicomiondia (1947) o de Serafín Fiesta en el Manicomio (1949). Fuera del manicomio, son escasas las representaciones de un entorno asistencial. El tratamiento ambulatorio se muestra habitualmente en consulta privada, definida apenas por el rótulo que indica la profesión de psiquiatra. En ocasiones es el profesional quien se desplaza al domicilio del paciente. No son raras las alusiones a los elevados honorarios de las visitas. Al contrario de los internados, los enfermos ambu-

211 Almanaques de Locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. HISTORIAS CON HISTORIA 655 latorios muestran un aspecto normalizado, tanto en el uso del traje como en la ausencia de expresiones de extravío o gestos inadecuados. En alguna de las escasas historietas serias, se alude al papel del psiquiatra como experto que asesora a la policía para emitir dictamen sobre el estado mental de los criminales, como en el episodio de Luis Gago La coartada, de La labor asistencial recae necesariamente sobre un cuerpo de profesionales, identificados en todo momento como los psiquiatras, a quienes solo de forma aislada se designa como alienistas. La representación gráfica de los mismos confirma su carácter médico: en el entorno del manicomio aparecen vestidos con pijama sanitario, con bata en las consultas, donde en alguna ocasión se les ve portar un espéculo frontal, y es habitual el uso del término doctor para designarlos. Solo en una historieta de Karpa de 1950 se denomina al profesional como psicólogo. Va vestido con un elegante traje y se presenta como autor de un libro sobre psicoanálisis, atribuyéndole un estatus social elevado, como demuestra el que disponga de mayordomo en su hogar. La representación de los psiquiatras como partícipes de la locura de sus pacientes es un lugar común en las historietas de los almanaques. A menudo su aspecto es tan estrafalario como el de los locos. En una obra de Palop de 1949, un estudiante de medicina quiere especializarse en psiquiatría, para lo que se dirige al manicomio, donde puede entrar en función de su condición médica. Allí se dirige a un sujeto vestido con pantalón corto, tocado con un gorro de papel y que empuña armas de juguete: oiga, buen paciente, podría decirme dónde está el director?, para descubrir con sorpresa que se trata del propio director de la institución. También la lógica peculiar de sus pacientes es compartida por los médicos. El mismo Palop, en sus Chispas Dementes de 1950, muestra al director del manicomio estido con bata, pero tocado con lazo y con un chupete pendiendo de la cintura- hablando con un loco: Tráeme un albaricoque de la despensa, le pide, no es la época, sr director: estamos en invierno, a lo que replica No importa; me pondré el traje de baño. Sin llegar a estos extremos, los intereses de los profesionales se presentan como ajenos al público, y con muy escasa relación con una labor terapéutica: en 1949, Soriano presenta al director del manicomio rechazando un ingreso: No le admito! Ya tengo tres Napoleones y lo que me hace falta es una Gilda!, mientras el psicoanalista de Karpa sale a la calle para estudiar de cerca algunos tipos que me hacen falta. La actitud frente a los profesionales resulta cuando menos ambivalente. Por una parte, en tanto que médicos, se les atribuye un saber y un estatus reconocido, lo que no impide ridiculizar cualquier pretensión que exceda del papel de simples guardianes, escasamente técnicos, de la locura. En el mejor de los casos, esta labor se presenta fundamentada en la caridad, como en la historieta de Pertegás El Padre Jofre, de 1949, hagiografía del fraile mercedario que exhortó a la fundación del manicomio de Valencia, que puede inscribirse en la tradición del discurso del jofrismo dominante en esos años (11). Junto a los psiquiatras, los otros profesionales reiteradamente representados son los loqueros, personajes imprescindibles que encarnan definitivamente el papel de custodia policial identificado con la asistencia. De aspecto fornido, siempre vestidos con pijama sanitario, van en pareja y se les representa conduciendo a los locos al manicomio o bien en pos de los mismos, en persecuciones callejeras, conduciendo una furgoneta en cuya parte posterior hay una ventanilla enrejada. Invariablemente, sus actitudes son brutales, mostrándose complacidos al forzar a los pacientes al ingreso, acompañando su actuación de comentarios irónicos. El arquetipo es tan común que sus rasgos se repiten una y otra vez sin apenas variaciones, a pesar de ser retratados por distintos autores. Los testimonios respecto a tratamientos

212 656 A. Porcel HISTORIAS CON HISTORIA son escasos. El rol terapéutico más definido es puramente custodialista. Las instituciones están para aislar a los pacientes, que por su propia naturaleza han de ocupar allí su lugar. Títulos repetidos como Se ha escapado un loco! o Atención! Estar prevenidos! Atención! Se han escapado cuatro locos!!, repetidos con diversas variantes, definen bien la misión asignada a la estructura asistencial y a sus responsables. No sorprende así que sean los tratamientos coercitivos los más representados: la camisa de fuerza -en muchos dibujos casi el uniforme propio del manicomio- y la celda de paredes acolchadas. Solo en la historieta realista Una ciudad manicomio, dibujada por Pertegás en 1950, se apunta la posibilidad de que el acceso de los pacientes a un cierto grado de libertad pueda resultares beneficioso. El autor relata la existencia de la ciudad belga de Gheel, donde pasaban de tres mil los locos que con sus raras y extravagantes costumbres deambulaban por las calles y plazas libremente. Allí los enfermos son atendidos por los habitantes de la localidad, que los mantienen en sus casas particulares, dando con esta medida soporte a las actuaciones de un instituto psiquiátrico dotado de los mejores adelantos modernos y obteniendo con ello su fuente principal de ingresos. Aunque en la historieta se retraten las extravagancias y peculiaridades de los perturbados se insiste en que su libertad -una libertad limitada al ámbito de la localidad- no supone un peligro para el mantenimiento de las estructuras sociales y repercute en beneficio de los enfermos. Apenas hay alusiones a otras estrategias. Una difusa indicación de reposo y buenas atenciones se apunta en una historia realista de 1949 como indicada para la curación (Grau). La persuasión se presenta inútil a pesar de ser defendida por el psiquiatra: su hijo tiene una clara inteligencia, pero presenta un complejo de alipaparismo, pero le garantizo a usted que lo curaré recluyéndolo en mi sanatorio durante tres años y poniendo en práctica mi moderno método de persuasión! afirma el médico en la historieta Psiquiatría Moderna, que dibujó Peris en Pocas viñetas después, tales esfuerzos se revelan baldíos, y el paciente volverá a mostrar los mismos trastornos. El carácter irrecuperable de la locura y la inutilidad de las esperanzas de curación se expresan textualmente en varias ocasiones, sin que haya variación entre las historietas de 1947 y las de Frente a estas imprecisas referencias contrasta la familiaridad que encontramos respecto al término psicoanálisis. Su penetración en la cultura popular fue desde los años treinta cada vez más evidente, tanto a través de la literatura (12) como del cine (13), y para la década de los cuarenta resultaba ya para el público un concepto familiar (14). A menudo el empleo de la palabra guarda poca o ninguna relación con el contenido de la historieta, como en los títulos Psicoanálisis de la vida (1949), de Liceras, o Psicoanálisis (1948) de Soriano Izquierdo, en que se limita a encabezar los típicos chistes relacionados con la locura sin ninguna explicación más. Por el contrario, en muchas ocasiones sí se ve al psiquiatra junto a un paciente tumbado en un diván, en una consulta privada. En los diálogos se ve a los psiquiatras hacer preguntas relacionadas con recuerdos de infancia, con la vida conyugal o con los sueños: Para hacer su psicoanálisis, ha de contarme todos sus sueños raros y así podré diagnosticar! Empiece!, afirma el personaje de Liceras en la historieta de 1952 El Psicoanálisis ese. Con gran seguridad, los profesionales relacionan los discursos del paciente con complejos, proporcionando consejos que juzgan infalibles para resolverlos. Sin embargo, nunca surtirán efecto, y el colofón de las historietas revela el sinsentido de esta pretensión. Ya en el inicio de la obra de Palop El cocodrilo, de 1952, se nos advierte que el psicoanálisis es una paparrucha que no sirve más que para perturbar la mente de los que acuden a él. La actividad se presenta literalmente soporífera en una ilustración de 1952, en que el psiquiatra desplaza

213 Almanaques de Locos: la representación popular de la locura en la España de posguerra. HISTORIAS CON HISTORIA 657 al paciente del diván, para quedar durmiendo sobre el mismo. Conclusión Los Almanaques de Locos constituyen una excelente fuente histórica para ayudar a entender las ideas y actitudes frente a la enfermedad mental más arraigadas en los años de la posguerra. Las representaciones de la locura tanto en la vertiente gráfica como en la literaria hunden sus raíces en arquetipos consolidados desde tiempo muy remoto, y muestran la vigencia de una tradición de pensamiento que ha sufrido escasas modificaciones a lo largo de los siglos. En la historieta Caso patente, de 1948, un loco, desde la valla del manicomio, señala a un cazador que lo absurdo de su inversión de tiempo y dinero para obtener su exigua recompensa le hace candidato e integrarse entre los propios internos. Sin apenas variación alguna, es la misma fábula del loco y el cazador que Peset Llorca recoge de Francesc Eiximenis en un texto del siglo XIV (7). Las transformaciones en la mentalidad popular siguen un ritmo lento, y las pervivencias son la norma y no la excepción. No quiere esto decir que no se incorporen, asimilados, conocimientos nuevos que pasan a formar parte del acervo de la cultura popular. El psicoanálisis es el mejor ejemplo de ello. En las historietas, este método se asocia a la introspección del paciente y a la necesidad de profundizar en el propio pasado para explicarse los conflictos presentes. Con toda su simplicidad, en tono jocoso y aún a veces despectivo, esta idea se da por sentada y no se considera necesario poner al lector en antecedentes. Es fácil advertir que, a nuestros ojos, en los Almanaques se difunde una visión estigmatizante de los trastornos mentales. Sin embargo, hay que ser cuidadoso al juzgar esta cuestión. Leer con visión contemporánea los productos culturales del pasado nos lleva a simplificar en exceso y a una visión condescendiente desde el presente, que parece fundarse en que ocupásemos una posición privilegiada, al final de la historia. No podemos negar en los Almanaques que al menos reconocen a la locura un lugar en la sociedad. Si la risa exorciza la inquietud ante su presencia, al menos la mantiene presente entre nosotros, como parte de la vida cotidiana. Hoy, cuando esta presencia ha quedado relegada a la oscuridad de la intimidad y del silencio- de las familias, el valor de reconocerla, aún de forma festiva, no deja de transmitirnos un soplo de aire fresco. Bibliografía (1) Monferrer A. Les festes de folls. Valencia: Generalitat Valenciana-Consell Valencià de Cultura, (2) Trope H. Locura y sociedad en la Valencia de los siglos XV al XVII. Valencia: Diputació de València, (3) Porcel P. Clásicos en Jauja. La historia del tebeo valenciano. Onil: Edicions de Ponent, (4) Cervera A. Entrevista con J Soriano Izquierdo. En: Porcel A, Porcel P. Historia del tebeo valenciano. Valencia: Prensa Valenciana, 1992 (5) González Duro E. Historia de la locura en España. Tomo III. Del reformismo del siglo XIX al franquismo. Madrid: Temas de Hoy, (6) González Duro E. Treinta años de psiquiatría en España: Madrid: Ediciones Libertarias, (7) Peset Llorca V. Terminología psiquiátrica en la Corona de Aragón durante la Baja Edad Media. En: Peset Llorca V. Estudios históricos sobre la psiquiatría valenciana. Valencia: Edicions Alfons el Magnànim, (8) Nevado Loro A. Diccionario médico popular. Madrid: Sanofi-Synthelabo, 1992.

214 658 A. Porcel HISTORIAS CON HISTORIA (9) Porcel A. Marta y el complejo. La recepción popular del psicoanálisis en el franquismo. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2012; 32 (113): (10) González Duro E. Historia de la locura en España. Tomo I. Siglos XIII al XVII. Madrid: Temas de Hoy, (11) Polo Griñán C. El jofrismo: del mito primigenio a la deformación histórica. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1996; 16(58): (12) Druet AC. La introducción del psicoanálisis en España a través de su representación. Ponencia presentada en el Congreso Internacional Mente, Sujeto e Historia. Ciencia y subjetividad en la cultura contemporánea. Madrid, mayo de (13) Shortland M. Screen memories: towards a history of psychiatry and psychoanalysis in the movies. Br J His Aci 1987;67: (14) Samuel LR. Shrink: A cultural History of Psychoanalysis in America. Lincoln, NE: University of Nebraska Press, Listado de ilustraciones: 1.- Portada Almanaque José Soriano Izquierdo. El autor aparece dibujando en el centro de la imagen. 2.- Portada Almanaque José Soriano Izquierdo. 3.- Portada Almanaque José Soriano Izquierdo. 4.- Portada Almanaque José Soriano Izquierdo. 5.- Portada Almanaque José Soriano Izquierdo. 6.- El cocodrilo. José Palop. Almanaque de Locos Locuelo en la calle. Jesús Liceras. Almanaque de Locos Fiesta en el manicomio. Serafín Rojo. Almanaque de Locos Oro viejo del anecdotario loco. Sin firma. Almanaque de Locos Otra de locos. José Palop. Almanaque de Locos Ni son todos los que están. Jesús Liceras. Almanaque de Locos Página de Jesús Liceras. Almanaque de Locos Se han escapado cuatro locos!! José Soriano Izquierdo. Almanaque de Locos Una ciudad manicomio. Enrique Pertegás. Almanaque de Locos Jalisco canta en Bocairente. Emilio Frejo. Almanaque de Locos Página de José Palop. Almanaque de Locos 1962.

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229 PARA LEER LIBROS Graham Thornicroft y Michele Tansella. La mejora de la atención de la salud mental. (Eudoxia Gay). Benedetto Saraceno. El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica. (Marcelino López). Jorge Tió, Lluis Mauri, Pilar Raventós. (Coord.) Adolescencia y transgresión. La experiencia del Equipo de Atención en Salud Mental al menor (EAM) (José Leal Rubio) Martín Correa Urquiza. Radio Nikosia, la rebelión de los saberes profanos. (Óscar Espinosa). Alicia Moreno (Ed.). Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención. (Fabiola Cortés -Funes Urquijo). DOCUMENTOS EN LA RED Varios. (Juan Medrano).

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231 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), PARA LEER LIBROS 675 Graham Thornicroft y Michele Tansella. La mejora de la atención de la salud mental. Asociación Española de Neuropsiquiatría, colección Estudios nº 54. Madrid, pp. ISBN: A finales del siglo pasado, Thornicroft y Tansella publicaron su libro La matriz de la Salud Mental. En aquel trabajo, sus autores consiguieron combinar la evidencia científica disponible con la declaración de los principios éticos indispensables en un manual para la mejora a la atención a la Salud Mental. Todo ello usando una perspectiva de salud pública. El resultado fue un texto que constituye una cita imprescindible en cualquier aproximación a la reforma asistencial en el que se consigue magistralmente la integración de los aspectos éticos, datos experimentales y propuestas asistenciales. El texto actual no se trata, sin embargo, de una reedición ampliada o modificada, ni tampoco una simple actualización. Quien leyó el anterior encontrará en este muchas cosas nuevas, incluida una renovada visión integrada y de conjunto. Las bases teóricas e históricas de modelo matricial, la descripción de su estructura y utilización se resumen y recapitulan en los primeros capítulos. Los siguientes detallan los pasos de los itinerarios de reforma, salpicados por las experiencias directas de los autores que han participado en los años transcurridos desde la primera publicación en procesos de mejora de la atención en más de 20 países, sobre todo europeos. Esta aportación, muchas veces puesta en las propias palabras de los participantes, enriquece notablemente el resultado y lo acerca con gran sensibilidad a la experiencia cotidiana. Contribuye a esta proximidad un estilo menos formal que se traduce en consejos personales de tú a tú, sin abandonar la respetabilidad que da la solidez de sus datos. Para la AEN, comprometida con la transformación y la mejora de la atención a la salud mental, es un privilegio poner este manual a disposición de los lectores de lengua castellana con la intención clara de promover un acercamiento de nuestra realidad a este modelo basado en datos y en valores que compartimos. Desafortunadamente, cuando teníamos ya preparada la reseña del libro, supimos que el profesor Michelle Tansella fallecía a finales del mes de abril de este año, lo que nos aconseja incluir aquí una especial referencia a su persona. Michele Tansella fue profesor de Psiquiatría y Director del Departamento de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Verona y Director de los Servicio de Salud Mental. Esta referencia curricular ilustra muy bien sus principales intereses: la psiquiatría comunitaria, la epidemiología, la evidencia científica, la evaluación de servicios y la docencia. A lo largo de su vida y de su obra defendió el trabajo interdisciplinar e intersectorial. Dicho con sus propias palabras: La posibilidad de trabajar en estrecha colaboración con profesionales de los servicios sociales para crear vínculos y nuevas soluciones que permitan reducir las dificultades de nuestros pacientes. Con un enfoque siempre centrado en la Salud Pública, en el respeto a los derechos de los pacientes, cuestionó activamente la planificación economicista de los servicios

232 676 PARA LEER realizada por las instituciones y el monopolio e influencia de la industria farmacéutica en la formación y la investigación. Ambas cosas eran valoradas por él como la mayor amenaza para los servicios de Salud Mental. Para la AEN ha sido siempre un orgullo y satisfacción contar con el respeto y la colaboración que siempre nos prestó el Prof. Michelle Tansella. D.E.P. Eudoxia Gay Pamos Benedetto Saraceno. El fin del entretenimiento. Asociación Española de Neuropsiquiatría, colección Estudios nº 55. Madrid, pp. ISBN: No hay, o al menos yo no lo conozco, otro texto relativamente extenso de Saraceno en el que exponga de manera directa y monográfica su posición general sobre la psiquiatría y la atención a las personas con problemas de salud mental. Hay muchos artículos suyos, algunos de ellos (pocos) traducidos al castellano y participaciones relevantes en obras colectivas, algunas editadas por él. Y hay, sobre todo, mucha documentación técnica no firmada pero directa o indirectamente debida a su trabajo. Publicado en el período en que dirigía la WAPPR y justo antes de incorporarse al trabajo de los ya referidos organismos internacionales, el texto expresa con claridad una concepción muy crítica con una psiquiatría que nos gustaría poder llamar tradicional para contraponerla a una más moderna, liberada de sus vicios y servidumbres. Así lo entendieron los traductores de la versión mejicana del texto a la que luego aludiremos, que añaden repetidamente el apellido tradicional a los pasajes en los que se critica abierta y duramente la psiquiatría, tanto en general como muy especialmente en su relación con las personas con trastornos mentales graves. Pero mucho nos tememos que, también entre nosotros, esa psiquiatría supuestamente tradicional siga siendo mayoritariamente la psiquiatría. De ahí un primer interés del libro, más allá de algunos inconvenientes menores. El primero es evidentemente el del tiempo transcurrido: casi 20 años. Aparentemente mucho tiempo si se consideran los cambios producidos en estos años en el panorama internacional de la Salud Mental, cambios en los que también puede verse la impronta directa o indirecta del autor. Pero cambios que parecen tener mucho de superficial en relación con los temas centrales del libro, aunque hagan también visibles aspectos de terminología y temas que pudiéramos considerar que sobran y que faltan. Es verdad que en estos 20 años se ha ampliado el inventario de lugares donde los Hospitales Psiquiátricos se han puesto en cuestión y han ido perdiendo peso, cambiando al mismo tiempo algunos de sus aspectos más negativamente llamativos. Y que la aceptación de modelos comunitarios de atención ha ido paralelamente ganando adeptos entre profesionales, administración y sectores importantes de la población general. Modelos que hablan de enfoques más integrales (en visiones, disciplinas y profesionales), de rehabilitación, de derechos, de inclusión social y de ciudadanía. Y también es cierto, por otro lado, que han aparecido nuevos conceptos que pretenden reforzar esa tendencia, especialmente el de recuperación. Y que se han añadido nuevos conocimientos sobre factores psicosociales relacionados con el origen, la evolución y las necesidades y posibilidades de atención de las personas con distintos trastornos mentales.

233 PARA LEER 677 Pero en relación con los cambios, uno tiene la sospecha de que afectan más a la superficie que a la profundidad de los temas y la constatación ( evidencia, nuevo término popularizado también en estos años) de que la situación de las personas con trastornos mentales graves, núcleo central de las personas objeto de atención psiquiátrica, ha variado poco en nuestras sociedades, menos que lo que haya podido variar para bien la situación general del conjunto de personas que vivimos en las mismas, al menos hasta la actual crisis. Estigma, discriminación, desempleo, desatención, tratamientos de baja calidad siguen siendo correlatos de esa situación incluso en lugares formalmente adscritos a las nuevas ideas, políticas y sistemas. Así, aun cuando los protocolos, programas y guías de práctica clínica indiquen, apoyados en múltiples evidencias, la necesidad y factibilidad de una atención integrada, orientada a la recuperación y basada en la aplicación coordinada de intervenciones biológicas y psicosociales, el porcentaje de cumplimiento de las mismas parece más bien escaso. Lo mismo sucede en lo que respecta a los conocimientos epidemiológicos acumulados. Precisamente sobre ambos aspectos se quejaba Saraceno de la falta de tiempo para poder actualizar esa información cuando le planteamos el interés de la AEN por editar su libro. Es verdad que algunos aspectos matizan y completan detalles de nuestro conocimiento, pero tampoco han cambiado radicalmente el panorama, ni de las bases biológicas ni de las psicosociales. Pero, sobre todo, tengo igualmente la impresión de que modifican poco la visión y las prácticas reales de la mayoría de los profesionales de la psiquiatría, mayoritariamente portadores de visiones biológicas, al menos en la medida en que se traducen en enfoques prácticos e intervenciones concretas sobre las personas a las que se atiende, tanto en los servicios públicos como en la inmensa mayoría de los privados. Y tampoco parece que, el menos entre nosotros, las otras profesiones hayan sido capaces de compensar esas carencias, ya sea por insuficiencia propia ya por la imposibilidad de romper las barreras establecidas por la todavía hegemónica psiquiatría, reforzada por las integración de los servicios de salud mental en los sistemas sanitarios públicos. Finalmente por lo que respecta al concepto de recuperación, si bien no formaba parte entonces tal cual del vocabulario habitual de la rehabilitación y la atención comunitaria, una parte importante de sus contenidos, más allá del marqueting que rodea algunas de sus referencias actuales, sí que estaban en el concepto de ciudadanía, central en la orientación teórica y práctica del movimiento italiano de Psiquiatría Democrática y en el texto que presentamos. Conclusión: ha pasado el tiempo y eso se nota en algunos aspectos de terminología y de temas tratados, pero en lo sustancial el texto de Saraceno sigue teniendo vigencia y utilidad. Al menos eso es lo que pensamos algunos y por ello impulsamos su edición por la AEN. El texto no es, como él mismo señala, un Manual de rehabilitación sino una propuesta de reflexión sobre la práctica de la atención a personas con trastornos mentales graves y sobre en qué medida la rehabilitación, entendida especialmente en tanto que filosofía y estrategia más allá de las técnicas y servicios concretos adscritos oficialmente a la misma, pueda servir para cambiar de perspectiva. Retomando para ello planteamientos que hoy parecen arcaicos pero no han agotado ni mucho menos su utilidad, como son los relacionados con la fase de crítica radical a las prácticas institucionales de los años 60 y 70, en el doble frente de la llamada antipsiquiatría inglesa y del movimiento teórico práctico de Psiquiatría Democrática, liderado por Franco Basaglia. Quizás las referencias a los primeros (Laing fundamentalmente), jun-

234 678 PARA LEER to a incursiones un tanto poéticas en autores luego relacionados con la llamada postmodernidad, muy del gusto y coincidentes por otro lado con las floridas y a veces enrevesadas teorizaciones de los segundos (especialmente del grupo de Trieste, que sin embargo trasciende radicalmente a ellas por su trabajo real y efectivo de desinstitucionalización), puedan hacer complicada la lectura de algunos pasajes. Complicación en mi opinión innecesaria, porque el núcleo de las posiciones de Saraceno es suficientemente claro y relevante sin necesidad de ese recurso estilístico, pero que por eso mismo no cambia el interés del libro. Este se sitúa para mí en varias afirmaciones clave, que no solo resisten el paso del tiempo sino que cobran cada vez más relieve a la luz de la información disponible y del acantonamiento de muchos profesionales en posiciones que siguen mereciendo desgraciadamente las críticas que se hacían en el texto, hace ya 20 años. Y básicamente, más allá de los aspectos concretos, por la ausencia de valoración crítica de las mismas ya que, como él mismo afirma: lo que impresiona mas de esta psiquiatría no es su impotencia sino la ausencia de crítica en su confrontación con esa impotencia (pág. 20). La primera es la necesidad de un enfoque distinto de los problemas, necesidades y posibilidades de intervención con las personas con trastornos mentales graves. Enfoque que coincide con lo que podemos considerar filosofía y estrategia de la rehabilitación14, pero cuestiona muchas de las asunciones y olvidos de las rehabilitaciones oficiales. Dicho brevemente lo que se postula como enfoque central es la consideración de que las personas con este tipo de problemas necesitan antes que nada un cambio en su situación de contractualidad social, lo que exige intervenir a la vez sobre la persona y sobre el medio y con la idea, no de convertirles en normales, mediante el empleo de técnicas descontextualizadas (que van a suponer además una selección de quienes pueden alcanzar mejor ese estatus de normalidad y el paralelo abandono de quienes se supone que no tienen el perfil para logarlo), sino de reconocerles como ciudadanos y ciudadanas a pesar de sus diferencias. Y es solo desde ese enfoque como pueden valorarse las técnicas concretas que pueden servir de ayuda en el proceso. Esa filosofía de la rehabilitación y la estrategia de intervención que de ella derivan aparecen así como condiciones básicas para poder apoyar la recuperación de las personas con trastornos mentales graves, enfoque previo y que va bastante más allá de las técnicas concretas a utilizar, por mucha evidencia empírica que algunas de ellas tengan en estudios experimentales, habitualmente descontextualizados. La segunda, muy relacionada con esta, es la necesidad de ampliar el campo de visión para incluir muchos aspectos contextuales y prácticas reales de trabajo en la comunidad, que lamentablemente no han sido formalizadas ni evaluadas tal cual pero han funcionado y funcionan asegurando evoluciones favorables de muchas personas con trastornos mentales graves. Esas prácticas en busca de teoría corren el riesgo de perderse en el florecimiento de la investigación biológica y de la rígida visión habitual de la llamada medicina basada en la evidencia. La necesidad de sistematizarlas y someterlas a evaluación, sin simplificar la riqueza y diversidad de sus enfoques teóricos y prácticos, sigue siendo una tarea pendiente para quienes defendemos modelos comunitarios y enfoques biopsicosociales que no sean, como él dice, un mero shibboleth o frase vacía de contenido. A este respecto, aunque Saraceno no pretende ofrecer una alternativa clara y definida ( otro modelo ), merece la pena considerar críticamente sus planteamientos sobre la operativización de las intervenciones en los tres ejes clásicos de la rehabilitación: la

235 PARA LEER 679 vivienda, las relaciones sociales y el trabajo. Planteamientos que se basan fundamentalmente en las experiencias italianas de desinstitucionalización, críticamente confrontadas con los modelos habituales de rehabilitación psicosocial (entre los que incluye dos relativamente novedosos entre nosotros, como son los de Spivak y Ciompi) y sin perder de vista el papel no solo físico del Hospital psiquiátrico (claramente físico en el contexto español, con muy contadas excepciones). Ejes que tienen siempre una doble dimensión objetiva y subjetiva o emocional, que hay que tener en cuenta en cada caso. Son especialmente interesantes los enfoques concretos de cada eje: la dualidad casa / habitar que resitúa el papel y el trabajo a realizar en el caso de lo que solemos llamar programas residenciales para evitar nuevas formas de institucionalización, el papel del mercado-bazar de la vida social real como lugar de intercambio de identidades más allá de espacios concretos con actividades de poco sentido, o el sentido del trabajo, si bien en este caso se insiste en mi opinión excesivamente en la teorización triestina de las Empresas Sociales como maravillosa institución que parecería llamada a cambiar el mundo. Quizás habría que valorar más matizadamente el papel de estas en relación con estrategias alternativas o complementarias, como son las del empleo con apoyo en el mercado llamado ordinario: ni las empresas sociales son la panacea que cierra el círculo de la ciudadanía recuperada ni el empleo en el medio habitual es siempre inalcanzable ni abandónico, si se ponen en marcha mecanismos de apoyo razonables. Pero hay también planteamientos más generales que nos pueden ser útiles, como son los relacionados con las variables psicosociales y contextuales a la hora de situar el diagnóstico, el pronóstico y las estrategias de intervención, la necesidad de servicios de calidad valorados con criterios realmente útiles, la crítica a visiones exclusiva o fundamentalmente biológicas, el papel de la epidemiología y en general de los modelos de salud pública, etc. Aspectos que merecerían ser actualizados con una revisión de las informaciones posteriores a la publicación del libro, de las que no podemos sino ofrecer aquí algunas referencias recientes, sin ninguna pretensión de exhaustividad pero que pueden ser ejemplos de la pertinencia y actualidad de los debates sobre nuestros sistemas diagnósticos, nuestros conocimientos sobre la epidemiología de los trastornos mentales graves y especialmente los factores ambientales, sobre la necesidad y las dificultades de su atención integral, la necesidad de luchar contra el estigma fomentando la interacción con las personas afectadas o más en general, sobre las insuficiencias del paradigma reduccionista predominante en la psiquiatría. Pero como ya he comentado no creo que esa nueva información, que hay evidentemente que tener en cuenta, sistematizar e incorporar críticamente a la reflexión, eliminen la actualidad y pertinencia de la mayoría de sus planteamientos. Planteamientos que pueden ayudarnos a reflexionar y a resituar nuestro enfoque de las dificultades reales de trabajar con un modelo realmente comunitario, más allá de las transformaciones formales de nuestras reformas, reales, previstas o todavía simplemente deseadas. En definitiva ayudarnos a plantearnos adecuadamente los problemas como paso necesario para intentar solucionarlos. Es en ese sentido en que el libro puede considerarse plenamente un clásico, que se sitúa inevitablemente en el tiempo pero sigue siendo útil para ayudarnos hoy, y que merece situarse entre las referencias esenciales de la rehabilitación psicosocial. Esa es al menos la intención que movió a su publicación, intención que espero se vea compensada por el interés de los miembros de nuestra asociación y especialmente de sus jóvenes generaciones.

236 680 PARA LEER Hay una traducción previa al castellano ya mencionada y realizada en Méjico, que ha tenido el mérito de facilitar su difusión especialmente en Latinoamérica, junta a otra en portugués editada en Brasil. Sin embargo creo que contiene algunos errores, además de añadidos parciales que no reflejan fielmente el texto original. Por ello se ha hecho una traducción nueva que me parece más fiel y que ha sido revisada por el autor, autorizándonos a su publicación por la AEN. En general he intentando respetar el estilo original, introduciendo a pie de página algunas aclaraciones cuando me ha parecido que era necesario para entender mejor el texto, ya que no siempre fue posible una traducción directa de algunos términos, o había expresiones originales en otra lengua. Esperamos que sirva para entender las posiciones de Saraceno y para ayudarnos, se compartan o no todas y cada una de ellas, a resituar las nuestras. Marcelino López (traductor del texto original) Jorge Tió, Lluis Mauri, Pilar Raventós (coord.). Adolescencia y transgresión. La experiencia del Equipo de Atención en Salud Mental al menor (EAM). Octaedro. Barcelona, pp. ISBN: Dar cuenta de los aprendizajes que nos reporta la práctica asistencial en el ámbito público es una exigencia ética a la que hemos de dar respuesta informando de los conocimientos que la misma genera. Con ello, además de dicho cumplimiento se logra transmitir el resultado de esfuerzos importantes tanto de los usuarios como de los profesionales y permite albergar la idea de que dicha experiencia pudiera ser, de algún modo, extendida a otros ámbitos. Creo que esa idea late también en el pensamiento de quienes han escrito el muy interesante libro con el título de Adolescencia y Transgresión. Éste es el muy elaborado producto de una experiencia llevada a cabo por un equipo interdisciplinar (seis psicólogos y dos psiquiatras) de 20 años de trabajo con jóvenes que son atendidos en el marco de una medida judicial efecto de una transgresión de la Ley. Es una muy interesante experiencia de colaboración entre el Equipo de Atención al Menor de la Fundación Sant Pere Claver de Barcelona y el Departamento de Justicia Juvenil de la Generalitat de Catalunya. Es, como digo, las reflexiones de una novedosa experiencia de trabajo con adolescentes y a la vez un excelente tratado sobre la adolescencia y muchas de las cuestiones singulares referidas a la misma en este momento histórico. Pero no es un tratado mas toda vez que aporta la singularidad de una experiencia de, como señalan, tener el privilegio de contar con la posibilidad de trabajar con una población que difícilmente se vincula a las propuestas terapéuticas habituales. Señalan también que en la laboriosa elaboración del libro les ha movido la intención de compartir nuestras reflexiones para ampliar nuestro diálogo con los profesionales que, desde diferentes ámbitos, tanto educativos como sanitarios o judiciales, pueden estar interesados en el abordaje de la adolescencia más conflictiva. Organizado en cuatro grandes apartados, en el primero se describe con detalle el Modelo de Justicia Juvenil en Catalunya que es el marco en el que se incluye la experiencia asistencial. En este primer capítulo se hace una necesaria explicación de la evolución que la Justicia Juvenil ha tenido en esta Comunidad Autónoma y en el paso de un modelo correccionalista-protector a otro de res-

237 PARA LEER 681 ponsabilidad. Como una característica muy singular cabe decir que los profesionales de Justicia Juvenil, tanto en instituciones o centros como en medio abierto o en los servicios de asesoramiento y mediación y reparación han tenido desde hace décadas servicios sistemáticos de supervisión externa. En este primer gran apartado del libro se ofrece una valiosísima entrevista al Dr. Luis Feduchi que, como asesor y supervisor ha acompañado al equipo a lo largo de estos años y a quien reconocen los estímulos y aportaciones que han permitido sostener una experiencia de gran interés y, también, de una alta complejidad. Son de un gran valor las aportaciones de Luís Feduchi en dicha entrevista que muestra con su asombrosa claridad y cercanía la gran riqueza de saber y buen hacer que le reconocemos y admiramos tantos. En la segunda parte del libro se expone en dos capítulos nuestro modelo de comprensión sobre la adolescencia y en particular de la conducta transgresora en esta parte del desarrollo. Lo hacen desde la base teórica psicoanalítica de las relaciones de objeto que integra aspectos de la psicología del desarrollo contemporánea y de los avances en la teoría del apego. En la tercera parte se abordan algunas de las más frecuentes situaciones de conflicto con el entorno de los adolescentes con los que han trabajado en estos años. Son problemáticas psicosociales que dan cuenta de los avatares por los que discurren las relaciones familiares y sociales en estos tiempos: las tendencias al acto como efecto de un déficit de pensamiento y de palabra, la eclosión y visualización de la cada vez más alta violencia filioparental, los problemas derivados de la utilización de las drogas, los embarazos adolescentes y las dificultades derivadas de procesos migratorios en adolescentes con añoranzas y profundos desarraigos y necesidad de reconocimiento y soporte. Y por último una cuarta parte del libro en la que los autores presentan su método de trabajo: los esfuerzos para obtener la suficiente vinculación con los adolescentes sin lo cual es imposible un trabajo del que se puedan esperar efectos, las fases en el proceso terapéutico, el trabajo con los padres o con los adultos de referencia y las relaciones interdisciplinares en el equipo y las interinstitucionales con los profesionales de Justicia Juvenil y de otros servicios relacionados con los adolescentes a quienes atienden. Los autores expresan que ésta pretende ser una de sus aportaciones más importante: la necesidad de articular cuidados, de coordinación horizontal entre profesionales, de trabajar en red y el reconocimiento del valor de la práctica de tantos profesionales. Todos ellos son necesarios para hacer frente a la modificación de las causas que llevan a la transgresión y también a las necesidades que presentan. Del encuentro de un adolescente con un profesional, sea cual fuere el ámbito en el que el mismo se produce, es posible generar una experiencia emocional de importantes efectos. Todas estos temas son desarrollados en capítulos que rezuman los fundamentos de una práctica de una gran solidez conceptual llevada a cabo con una asombrosa valentía y libertad. Es decir, una teoría sólida y una práctica que la tiene como referencia pero que la pone en juego de manera abierta. Este es un rasgo distintivo de todo el texto. Es compatible hacer una muy buena práctica sostenida en un buen marco conceptual con la libertad necesaria que exige el considerar que cada sujeto es un sujeto singular, que singular es el vínculo y el modo de construirlo de cada profesional con la persona a la que atiende. Es un texto valiente y es un texto generoso. Reconoce los límites de todo saber, de todo hacer y busca complementariedad en aquellos otros, profesionales y equipos que tienen relación con los jóvenes a quienes atienden.

238 682 PARA LEER Es importante reconocer que hay muchas prácticas de atención o cuidados no inscritas en contextos clínicos de las que se derivan efectos importantes de cambio para el sujeto. En este sentido hay que decir, y lo dicen, que el trabajo del EAM es posible porque hay otros profesionales que estimulan y sostienen el, a veces, frágil interés del adolescente por ser atendidos. La mayoría de los jóvenes que acuden al EAM están, a su vez, atendidos por otros profesionales que acompañan el proceso de reparación y de inserción y cuya influencia en muchas ocasiones es clave para vencer las resistencia al tratamiento y/o estimular el interés por la consulta. La lectura de los diversos capítulos va dejando la huella de un modo de hacer basado en valores y en una manera honesta de atender y entender al sujeto y sus dificultades huyendo de la prepotencia, de la imposición, del encuadre artificioso y del lenguaje rebuscado. Por ello el texto es una reflexión sobre una determinada práctica pero los valores conceptuales, metodológicos y operativos que proponen son válidos para toda práctica en el campo de las relaciones humanas centradas en el reconocimiento de la singularidad de cada persona. El texto ofrece muy importantes elementos para acercarse a una comprensión de las razones que llevan a la transgresión y que no todas ni la mayoría tienen que ver con la patología psíquica. Coincide aquella con un momento evolutivo en que la tendencia al acto es un hecho propio de la edad y la transgresión un modo de aprendizaje tan importante como es para el niño el juego. Es muchas veces una búsqueda de reconocimiento, una llamada contra la indiferencia que expuso al sujeto en riesgo por falta de límites. Sin éstos, se pierde en el caos de las pulsiones que pugnan por ser satisfechas sin tener en cuenta el principio de realidad. Los límites son, aunque dolorosos, tranquilizadores; quien carece de éstos los reclama aún a través del delito o de cualquier conducta provocadora transgresora. Creo especialmente destacable el cuidado de los autores por alejarse de una concepción psicopatológica de las diversas producciones y comportamientos de los sujetos. No lo rehúyen cuando es el caso pero poniendo siempre la mirada en la comprensión biográfica del sujeto y en los permanentes intentos, logrados, de entender su desarrollo, sus avatares y sus riesgos. Esa mirada que busca al sujeto y por ende huye del etiquetado y diagnósticos burocratizados y desubjetivizantes se aprecia en cada página del libro y del relato de sus autores entre los que cabe incluir a los adolescentes que desgranan sus historias de dolor y de esperanza lo que facilita la lectura y seguimiento de los trabajos. De ahí surge una muy alta creatividad y una actitud terapéutica que se basa en la escucha, la comprensión y el respeto. Los y las adolescentes que acuden al EAM lo hacen sensibilizados por los profesionales de Justicia que los atienden o por una exigencia judicial, en cumplimiento de una medida de cuidado pero también de sanción y reparación. Esta es una muy interesante situación que rompe, en alguna medida, el tabú de la precisa voluntariedad para que el tratamiento tenga efecto. Y no deja de ser verdad de que el sujeto ha de hacer suyo el acto en el que está comprometido pero también lo es que es algo a conseguir y no siempre un punto de partida. Ahí reside el gran valor de ésta y otras experiencias con jóvenes. La violentación que implica la medida judicial es imprescindible, en muchos casos, para poner en marcha un dispositivo de ayuda que se concretará mas adelante en función de las condiciones del encuentro y vínculo que establezca el usuario y el profesional, al igual que pasa en toda relación que esté fundada en el respeto y en la consideración del otro. La vivencia de la atención como sanción, aunque por su bien como debería ser plan-

239 PARA LEER 683 teada toda sanción, puede generar resistencia pero no un obstáculo insalvable, tal y como demuestran las prácticas que se expresan en el libro. Incluso, me atrevería a decir, la vivencia de cumplir una sanción puede permitir a quien infringe reconstruirse pagando en lo posible los costes de sus infracciones y contribuir así a una subjetividad responsable que limite la realización de los deseos por respeto y reconocimiento del otro como ser diferente y que lo repare si lo dañó. Para ello hace falta que en la aplicación de la sanción se huya de cualquier tipo de violencia que humilla al infractor en su dignidad y ahí, la actitud de los profesionales es sumamente importante. Me refiero a cualquier tipo de profesional a quien el/la adolescente vincule con los efectos del hecho transgresor. Lograr una relación así es un arte porque ha de tener en cuenta la singularidad de cada sujeto; ello es lo que hace digna y humana cualquier intervención, que debe huir del protocolo hom*ogeneizador. Recientes investigaciones sobre las resistencias de los adolescentes a las consultas de salud mental, en algunas de las cuales he participado, indican que éstos no sienten que dichos servicios les ofrezcan la atención en condiciones que ellos pueden aceptar y entre ellas destacan la distancia en la relación con los profesionales, de quienes busca trato y siente que reciben tratamiento. Darle trato es reconocerlo en su singularidad global y no solo reconocer sus síntomas o mirarlo desde el diagnóstico. Por ésto, entre otras muchas razones, es tan valiosa la experiencia que en este texto se describe. Porque la relación con la chica o el chico está pensada para que se le ofrezca la experiencia de construir un vínculo para lo cual son imprescindibles la escucha atenta, la comprensión, el acercamiento prudente y respetuoso, la paciencia para trabajar con ritmos aceptables para cada sujeto y la humildad que nos lleve a reconocer la limitación de nuestros instrumentos y la confianza en que el buen trato tiene siempre efectos beneficiosos y es imprescindible en toda relación ética y moralmente fundamentada. Esta posición tiene, necesariamente altos efectos terapeúticos? en tanto experiencia emocional que permite replantear los modos de estar con el otro y pensarse de otro modo a través de la singular mirada del profesional. A los valores intrínsecos del libro ya reseñados, valiosa fundamentación teórica, innovación en el encuadre, y en los modos de hacer, posición ética, cuidadoso redactado, etc. hay que añadir una cuestión de oportunidad por el momento en el que estamos. Lo que reflejan los autores es que otra práctica asistencial, diferente a las etiquetas, la medicación sistemática, el alejamiento de los otros profesionales e instituciones, formalista y protocolaria, es posible. Que es posible una práctica de continuidad de cuidados, respetuosa, que no medicaliza el sufrimiento ni estigmatiza con diagnóstico y lenguajes hostiles, basada en el sujeto y en la comprensión de su historia y en el respeto a su dignidad. Seguro que estos valores son inherentes a las prácticas de muchos servicios y profesionales que trabajan en los sistemas de salud pero también hay que decir del tremendo riesgo de prácticas basadas en supuestas evidencias más que en valores que corren el riesgo, especialmente en la infancia y adolescencia, de ir hacia lugares inadecuados. Por eso este y otros textos que ojalá aparezcan han de ser recibidos como la apuesta por una atención a la salud mental de niños y adolescentes hecha desde una interdisciplinariedad coherente en la que ninguna disciplina se arrogue un papel dominador, que apuesta por lo comunitario como modelo de atención, que articule los cuidados necesarios para el desarrollo y que esté basada en valores. Lamentablemente, hay que reconocerlo, asistimos a amenazas muy serias a los sistemas públicos de atención también a la infan-

240 684 PARA LEER cia y la adolescencia y no es menor el riesgo de ir hacia una psiquiatrización del malestar de la infancia y la adolescencia, del predominio de la influencia hospitalaria en los lugares de planificación y directrices técnicas, de la medicalización ya excesiva en tantos niños y adolescente y del abandono de una concepción comunitaria de la atención. Pero también hay que decir que hay otras prácticas que se reclaman comunitarias, interdisciplinares, transversales, que reconocen que hacer y trabajar por la salud mental no es tarea exclusiva de los servicios especializados sino de todos aquellos que forman parte de la vida de los sujetos y que relatarlas como se hace en este libre es una obligación y abre esperanzas. José Leal Rubio Martín Correa Urquiza. Radio Nikosia, la rebelión de los saberes profanos. Ed. Grupo 5. Madrid, pp. ISBN: Apasionante obra que nos cuenta el camino recorrido por valientes exploradores, que desafían el saber y hacer tradicional, buscando nuevos senderos para encontrar respuestas que los paradigmas actuales no satisfacen. Dejando tras su paso ejemplos, para la creación de comunidades saludables inclusivas, donde todos y cada uno de sus ciudadanos puedan participar en el cuidado, mantenimiento y desarrollo de su entorno. El autor nos resume en la contraportada el por qué del libro; Radio Nikosia intenta responder a las siguientes cuestiones: Cuál es el lugar social que le hemos otorgado hoy a la locura? Y cuáles son las consecuencias, lo que resulta en términos de sufrimiento? Evitando la tentación de la respuesta absoluta busca oxigéno; tantea otras maneras de nombrar y relacionarse con la alteridad y la diferencia; parte de la necesidad de asumir esa cierta extrañeza que todos llevamos dentro. Este libro es, de alguna manera, un itinerario posible para acercarnos a aquello que llamamos locura, para rehistorizarla, para pensarla en tanto resultado no sólo de una biología caprichosa sino de una biografía que duele o que ha dolido. El autor aborda la experiencia de Radio Nikosia, una de las primeras emisoras europeas realizadas por personas con sufrimiento mental. Reflexiona y analiza lo sucedido en sus primeros quince años de vida, escenario de producción de otras categorías para pensar la aflicción; pasos hacia la construcción colectiva de otro territorio y otra narrativa desde donde abordarla. Nikosia es aquí, simultáneamente, corporalidad de un cuidado colectivo para el mejor estar de las personas y espacio de una reivindicación política que busca legitimidad social para la diferencia. Pero es también riesgo y abismo, acontecimiento y tormentas posibles. Martín Correa, nació en Argentina y reside en Barcelona. Doctor en antropología médica y licenciado en ciencias de la comunicación. Profesor e investigador en varias universidades de Cataluña. Es uno de los miembros fundadores de la Asociación Socio Cultural Radio Nikosia, que comenzó su andadura en octubre del El proyecto sigue la estela de Radio Colifata, que desde 1991 emite desde el Hospital neuropsiquiátrico José T. Borda de Buenos Aires en Argentina, con el objetivo de derribar muros entre la institución y la comunidad. Alberto Olivera, estudiante de psicología por aquel entonces, planteó y desarrolló, la posibilidad de usar la radio como herramienta de participación en la comunidad y como medio de inclusión social. Como una manera de llevar a la sociedad una nueva visión de la locura, de la enfermedad y de la salud.

241 PARA LEER 685 El equipo de personas que trabajan en Radio Nikosia, herejes del saber institucionalizado, dan vida a un dispositivo de acción, comunicación e intervención en el ámbito de la salud mental. Un programa de radio y una serie de intervenciones radiofónicas en diferentes cadenas de Barcelona que son íntegramente producidas por un equipo de 40 personas que están en tratamiento psiquiátrico. Es un espacio que actúa más allá de los límites de los actuales esquemas relativos al sistema de salud, y en el que se desarrollan instancias que implican la participación y la integración activa de los propios afectados. Dos de los objetivos se centran en la de-construcción social del estigma que rodea la problemática mental y en la posibilidad de desarrollar, conjuntamente con los afectados, espacios de no-enfermedad, de sentido, en donde recuperar la posibilidad de devenir sujetos socialmente activos antes que objetos pasivos de las intervenciones psiquiátricas. Un nikosiano cuenta el siguiente chiste que ayuda a ponerse en la piel de alguien que sufre mentalmente: En que se parecen una cárcel y un hospital psiquiátrico? En que sueles acabar ahí si pierdes el juicio. La rebelión apuesta por nuevas praxis inclusivas, que sean resultantes de elaboraciones colectivas y que devenga en dispositivos de acción, cuyo objetivo resida en la construcción de otro conocimiento, que inspire una nueva relación social con la locura y con los sujetos de esa locura. Se desescombra de enfermedad la identidad de loco, lo ayuda a salir del ser enfermo para poder ser. Y quizás este nuevo ser, sea una manera de empezar a salvarse, quitándole el protagonismo a la voraz e insaciable industria farmacéutica. El autor plantea que sembrando estos saberes profanos, brota una nueva forma de entenderse a si mismo en tanto productor de obra, autor, promotor activo del juego de lo social Se accede a la posibilidad de desarrollar e integrarse en aquellas prácticas que cada uno considere subjetivamente como de sentido, y en las cuales pueda detentar un papel activo dentro de las dinámicas de su construcción. Se accede a tener la oportunidad de construir la propia instancia de sentido. Una instancia en la que uno pueda volver a ser dueño de sus acciones, de sus deseos, de sus proyecciones, de sus sueños. El texto propone que los socios de Radio Nikosia abren nuevos caminos para la reivindicación y recuperación del control del sentido de los discursos y de las acciones que de ellos derivan. Por un lado capacitándose para adueñarse del lenguaje que posibilita y habilita la articulación del dialogo con el entorno, y por otro en la elaboración conjunta entre personas afectadas y oyentes de la radio de un nuevo tipo de saber en el que los dolores de la problemática mental son entendidos como dolores humanos y al compartirlos pierden intensidad. Consiguen llevar la locura a su dimensión humana, socializa el sufrimiento y, en su hacer, desestigmatiza a los sujetos de esa aflicción. Han conseguido crear nuevos contextos de posibilidades para intentar reivindicar espacios y circunstancias de encuentro y participación ciudadana comunitaria que vaya más allá de las lógicas y dinámicas sanitarias. Refrescante y estimulante lectura con muchas citas como la siguiente: Cuando el cuidado de la salud se convierte en un ítem estandarizado, es un articulo de consumo; cuando todo sufrimiento se hospitaliza y los hogares se vuelven inhóspitos para el nacimiento, la enfermedad y la muerte; cuando el lenguaje en el que la gente podía dar expresión a sus cuerpos se convierte en galimatías burocráticas; o cuando sufrir, dolerse y sanar fuera del papel de paciente se etiquetan como una forma de desviación (Illich 1978:58). Me ha resultado muy interesante conocer los detalles de cómo se puso en marcha la asociación y las dificultades que encontraron para su puesta en marcha en la realidad

242 686 PARA LEER del día a día, que como cuenta Martín, con implicación y trabajo en equipo, pudieron ir superando. Hoy en día, en base al modelo de Radio La Colifata, se replican experiencias en España, Francia, Italia, Portugal, Suecia, Polonia, Chile, Uruguay, Costa Rica, Servia, Mexico, Venezuela... - España. o Radio Nikosia (Barcelona). o Hablando adrede (Leganés-Madrid). o Indarratia. Radio potencial (Getxo- Bizkaia). o Radio Prometea (A Coruña). o Fuera de la Jaula (Valladolid) Portugal. Radio abierta Aurora- A outra voz. - México. Radio abierta. radioabierta.webs.com/ - Argentina. Radio desate. fm/audiocut/desate-mujeres-que-hacenradio-en-el-hospital-de-pisiquiatria-moyano/ - Francia. Radio Citron. com - Suecia. Radio Total Normal. radiototalnormal.se - Uruguay. Radio Vilardevoz. vilardevoz.org; wordpress.com/que-es-vilardevoz - Costa Rica. Radio podemos volar. radios.ucr.ac.cr/radio-870/programas/42- apoyo-a-la-academia/1076-podemosvolar-870.html Óscar Espinosa Martínez Alicia Moreno (ed.). Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención. Desclée de Brouwer. Bilbao. 608 pp. ISBN: El Manual de Terapia Sistémica editado por Alicia Moreno nos trae la oportunidad de leer y releer muchos de los temas y enfoques centrales en la Terapia Sistémica. Es un manual sumamente útil tanto para quienes empiezan a familiarizarse con la visión sistémica, como una genial guía de consulta y repaso para los terapeutas sistémicos que busquen una lectura actualizada de algún modelo. El presente enfoque sistémico ha supuesto una nueva forma concebir los problemas y el cambio terapéutico. Este modelo nos ha ayudado a poder ampliar la forma en que entendemos las situaciones y la definición de los problemas. Este modelo empezó a gestarse en los años 60 con el trabajo colaborativo entre diferentes disciplinas como la cibernética, la física, la antropología y la psiquiatría. Entre todas iniciaron una aproximación diferente a los problemas de salud mental y a las relaciones humanas. Se cuestionaba la clasificación diagnóstica tradicional y se planteaba el poder hacer intervenciones en las que se ampliara la mirada a otros elementos que podían estar influyendo en el origen y mantenimiento de los problemas psiquiátricos y emocionales. La inclusión de las personas más próximas al paciente en las sesiones de terapia supuso un cambio grande; ahí surgió la terapia familiar. Fue también muy novedoso considerar al propio observador como coconstructor de la realidad y participante en el sistema, y así se incluyó todo lo que tiene que ver con el terapeuta como parte del sistema

243 PARA LEER 687 en tratamiento y la cámara gesell o espejo unidireccional como lugar preferente de intervención. Se empezó identificando diferentes patrones de funcionamiento familiar que favorecían la aparición de comportamientos adaptativos o desadaptativos, y así se abrió la posibilidad a trabajar con el sistema en su conjunto. Para ello se empezó a analizar quién componía el sistema familiar (genograma), cuál era la historia de la familia, qué secretos podía haber ocultos que estuvieran afectando a lo largo de las generaciones, cuáles eran las pautas de funcionamiento familiar y cómo estas se construían. Con estas diferentes opciones fueron surgiendo una variedad de escuelas según se fueron definiendo las intervenciones y el punto de mira. Unas se enfocaron en trabajar con la estructura, los límites, las jerarquías, las alianzas (Escuela Estructural), otras pusieron el acento en trabajar con la comunicación y las pautas de interacción familiar (Estratégica), otras en la historia de la familia a lo largo de las generaciones (Intergeneracional), o en buscar las soluciones que ya poseía la familia (Terapia Centrada en Soluciones) y las más recientes (Terapia Narrativa) han puesto el énfasis en la co-construcción de nuevas narrativas que cuestionen los discursos dominantes limitantes y abran nuevas posibilidades basadas en los valores y preferencias de las personas. El enfoque sistémico amplió el foco desde el individuo al sistema de relaciones significativo y fue decisivo para guiar la intervención con parejas y familias. Posteriormente su uso se ha extendido a cualquier intervención que tenga en cuenta los distintos sistemas o contextos relacionales. Esto es aplicable tanto a la terapia individual como a la intervención con diferentes grupos humanos, equipos u organizaciones (hospitales, colegios, centros asistenciales, etc.) ya que en todos estos casos el enfoque sistémico nos permite entender el funcionamiento e interrelación entre los sistemas, y desde ahí, potenciar el cambio. Alicia Moreno, como editora, ha conseguido llevar a cabo la exigente tarea de elegir, coordinar y dirigir a un selecto grupo de profesionales para llegar a dar forma a este excelente Manual. Sus años de experiencia como directora del Master de Terapia Familiar y de Pareja de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid se ven reflejados en la coordinación de esta obra donde se observa un gran esfuerzo de revisión, reflexión, análisis y síntesis. La lectura rigurosa y fácil se consigue gracias al recorrido que los diferentes autores, la mayoría españoles, y con práctica en nuestro ámbito, nos hacen por los temas centrales de la Terapia Sistémica. La estructura está compuesta por tres grandes apartados en los que se repasan los conceptos y herramientas básicas del enfoque, para pasar a recorrer los modelos de la terapia sistémica y terminar con dos capítulos que hablan del terapeuta. El iniciar la lectura con el maravilloso prólogo de Carlos Sluzki ya supone toda una lección de maestría sistémica por el recorrido y la visión que desde lo histórico hasta lo contextual nos brinda. Todos los capítulos tienen una estructura equivalente y se puede apreciar como han sido revisados para guardar una coherencia entre ellos, tanto en contenido como en longitud. Siempre cuentan con una bibliografía actualizada y otra comentada y están ilustrados con ejemplos prácticos. Cada capítulo añade algo interesante al tema tratado. Especial interés me ha despertado el capítulo de métodos e instrumentos de evaluación familiar, ya que este tema suele ser difícil de encontrar tan bien estructurado y definido. En cada uno de los modelos (estructural, estratégico, Milán, intergeneracional, breve del MRI, centrado en soluciones y narrativo) se recorren sus orígenes y principales aportaciones, así como la vigencia y actualidad de las mismas y aplicaciones prácticas. Podemos encontrar otros capítulos en los que se recorre el ciclo vital

244 688 PARA LEER familiar, también ahondar en la perspectiva de género abordada desde la terapia familiar y reflexionar sobre los contextos de intervención o las destrezas sistémicas. La sensación al terminar de profundizar en el Manual es que tenemos un gran libro de referencia que mucho recuerda a los clásicos manuales americanos que tanto echamos de menos cuando citamos bibliografía en nuestro idioma. Así que deseo una amplia difusión a este documento como referencia en el terreno de la terapia sistémica del que se pueden beneficiar psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores y terapeutas diversos, en todo tipo de contextos; centros de salud, consultas privadas, hospitales, centros de servicios sociales, tanto para trabajar en contexto individual como familiar o comunitario. No quiero terminar sin hacer referencia a otro detalle a agradecer y es el tipo de formato del mismo. El haber elegido las tapas blandas creo que es un acierto, ya que facilita mucho su manejo, y el tipo de letra es muy claro. Todo ello hace que no dé la sensación de tener un manual de 600 páginas en las manos. Igualmente hay que valorar el precio que dada la calidad y extensión de la obra, es bastante adecuado. Nos quedamos a la espera de la publicación de una segunda obra, ya anunciada, en la que se podrán recorrer los principales campos de aplicación de la Terapia Sistémica. Fabiola Cortés-Funes Urquijo

245 PARA LEER 689 DOCUMENTOS EN LA RED Adicciones EDADES Encuesta sobre alcohol y drogas en España Presentada el pasado 3 de marzo, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) 2013/2014 se ha realizado en población de años residente en hogares familiares. Y se ha incluido en el Plan Estadístico Nacional. publica/pdf/150303_edades_ _ DEFINITIVA.pdf Cárcel y Salud Mental penitenciaria Estadísticas penitenciarias británicas El Boletín estadístico del Ministerio de Justicia británico ha editado un informe sobre seguridad en relación con presos y detenidos en Inglaterra y Gales en los dos últimos años. Los datos son preocupantes. Las agresiones han aumentado ( en 2013 y en 2014, lo que representa el número más alto en la última década). También han aumentado las autoagresiones ( en 2013 y en 2014) y el número de personas que se autoagredieron en prisión (6.942 en 2013 y en 2014). system/uploads/attachment_data/file/425028/ safety-in-custody-dec-2014.pdf Ética y Derechos Humanos Instrumento de detección de señales de alerta de malos tratos físicos y económicos a personas mayores de la Comunidad Autónoma del País Vasco Documento del Departamento de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno Vasco, elaborado por la Asociación Vasca de Geriatría y Gerontología Zahartzaroa. irud/10/00/ pdf Declaración de la Canadian Psychiatric Association sobre consentimiento informado Preparada tanto en inglés como en francés, analiza diversos aspectos éticos, legales y procedimentales (valoración) y concluye que los pacientes tienen derecho a ser informados y a participar activamente en el cuidado de su salud. Un derecho fundamental en relación con la dignidad y la autonomía de la persona es el de tomar decisiones acerca de su tratamiento psiquiátrico, incluido el derecho a rechazar tratamiento no deseados, siempre que este rechazo sea competente. Los psiquiatras deben tener conocimiento de la base ética del consentimiento y de los requisitos legales relacionados con él, así como de casos previos que puedan ilustrar estas cuestiones. El consentimiento puede cambiar a lo largo del tiempo y por diferentes circunstancias, por lo que es un proceso continuado. Versión en francés: Versión en inglés: Mutilación genital femenina El 6 de febrero es el Día Internacional de la Tolerancia Cero contra la Mutilación Genital Femenina, y el Gobierno de España emitió una declaración con motivo de este día reivindicativo. La OMS ha publicado en español recursos en torno a esta aberrante, injusta y discriminatoria práctica, como una nota descriptiva, un comunicado de prensa sobre los riesgos obstétricos asociados y un dossier que describe en profundidad la mutilación. Declaración: gob.es/consejodeministros/referencias/

246 690 PARA LEER Paginas/2015/refc aspx#declaraciongobierno Nota descriptiva: mediacentre/factsheets/fs241/es/ Comunicado sobre riesgos obstétricos: releases/2006/pr30/es/ Dossier: bitstream/10665/98838/1/who_ RHR_12.41_spa.pdf Informes sobre los Arts. 135 y 136 de la Mental Health Act de 2003 Existe una marcada controversia en el Reino Unido por el hecho de que la ley sobre Salud Mental de Inglaterra y Gales considere que los centros policiales son lugares de seguridad donde se puede retener a pacientes psiquiátricos por un periodo de hasta 72 horas. Dos informes recientes, uno del Departamento de Salud, y otro del Centre for Mental Health, revisan y analizan su sentido, su uso, o la experiencia de profesionales y pacientes. Informe del Departamento de Salud: system/uploads/attachment_data/file/389254/ Literature_Review_S135_and_S136_of_the_ Mental_Health_Act_1983.pdf Informe del Centre for Mental Health: system/uploads/attachment_data/file/389254/ Literature_Review_S135_and_S136_of_the_ Mental_Health_Act_1983.pdf Ética de los incentivos a los profesionales sanitarios Declaración del Comité de Bioética de Aragón a propósito de los incentivos económicos que pueden percibir los médicos de Atención Primaria en el apartado correspondiente al pacto de farmacia. El Comité reflexiona sobre los principios y normas éticas en la aplicación de incentivos a los profesionales sanitarios, un tema que resulta polémico y controvertido. Entre otras consideraciones, plantea que los incentivos directos al ahorro no son éticamente aceptables, tanto por el riesgo de perversión en la toma de decisiones como por la desconfianza social que generan hacia los profesionales y el sistema sanitario, aboga por modelos de incentivación no económica, que tienen un gran poder de motivación en los profesionales y a la vez menos efectos secundarios que los incentivos estrictamente monetarios y afirma que los incentivos no deben considerarse como complementos salariales, sino como un reconocimiento al trabajo bien hecho y a la excelencia. uploads/2015/04/declaracion- _%C3%89TICA-DE-LOS-INCENTIVOS- A-LOS-PROFESIONALES- SANITARIOS_-15_04_ pdf Farmacología Percepción social sobre la imagen de los medicamentos de marca frente a genéricos Encuesta realizada KantarHealth con el patrocinio de Pfizer entre 235 médicos de Atención Primaria y Especializada y ciudadanos españoles mayores de edad, que revela que solo 2 de cada 10 médicos consumirían genéricos. Asimismo, para el 68% de los profesionales los fármacos de marca garantizan que va a continuar la investigación en medicamentos innovadores, mientras que el 60% indica que facilita el reconocimiento de la medicación por parte de los pacientes. contenido/images/150428_dossier%20 de%20prensa.pdf Medicamentos: visión social y clínica Documento de la OMS que analiza la contribución de los medicamentos en la mejora de la salud, el uso excesivo e inapropiado, así como los efectos de la incitación al consumo,

247 PARA LEER 691 en lo que se denomina como medicalización de la vida. articulos/archivos/imagenes/documento%20 Medicamentos.pdf Los efectos secundarios psiquiátricos de la isotrenitoína Es frecuente la constatación de los secundarismos físicos de los psicofármacos, pero no tanto la de los efectos colaterales en la esfera psíquica de los fármacos de otras especialidades. Entre los productos más reconocidos por su acción perniciosa a nivel psiquiátrico figura la isotrenitoína, un medicamento utilizado en el tratamiento del acné. Un informe de la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency británica titulado Review of isotretinoin and psychiatric adverse reactions los revisa y comenta. system/uploads/attachment_data/file/391670/ isotretinoin_and_psychiatric_disorders_ PAR_Final_web.pdf Guías y planificación sanitaria Guía NICE sobre esquizofrenia en adultos Planteada como un estándar de calidad asistencial, la presente guía, editada en febrero de 2015, aborda el tratamiento y manejo de la psicosis y la esquizofrenia (incluyendo el trastorno esquizoafectivo, el esquizofreniforme o el trastorno delirante) en adultos con edad de inicio previa a los 60 años. No aborda los cuadros psicóticos breves. qs80/resources/guidance-psychosis-andschizophrenia-in-adults-pdf Guía NICE sobre depresión en niños y jóvenes Con el título Depression in children and young people: Identification and management in primary, community and secondary care, pretende orientar en la detección y abordaje en Atención Primaria y especializada, así como en la comunidad. resources/guidance-depression-in-childrenand-young-people-identification-andmanagement-in-primary-community-andsecondary-care-pdf Actualización de la guía sobre demencia de la American Psychiatric Association Documento elaborado por la asociación estadounidense y dado a conocer en otoño de 2014 que supone una revisión y en su caso actualización de la guía publicada en Accesible a través del fondo documental de la OMC. sitewide/practice_guidelines/guidelines/ alzheimerwatch.pdf Fondo documental de la OMC: Addressing dementia: Un documento de la OECD sobre la demencia Según señala la organización internacional, el elevado y creciente coste humano y financiero de la enfermedad hace necesario una política de actuación. La demencia es ya la segunda causa de discapacidad en las personas mayores de 75 años, con un altísimo coste económico que previsiblemente crecerá por el envejecimiento de la población. A falta de un tratamiento curativo y con la constatación de que con gran frecuencia los afectados no obtienen servicios sanitarios y sociales adecuados, la consecuencia es que la demencia se asocia a una calidad de vida muy baja. La organización reclama en este documento que se reconsidere investigar un modelo innovador y pensar en que en tanto no se consiga una terapia eficaz, hay que concentrarse en mejorar la calidad de vida de los afectados. Es necesario que la

248 692 PARA LEER sociedad se adapte de modo que contenga y acepte más eficazmente a los pacientes y a sus familias (cuidadores informales) brindándoles un mayor y mejor apoyo. Los servicios profesionales de atención a los pacientes deben promover la dignidad y la independencia, y debe mejorarse la coordinación de los servicios sociales y sanitarios. La conclusión es optimista si se sabe afrontar todos estos retos. Atención al paciente agitado en una localización remota Documento australiano que plantea y propone cómo actuar ante una eventualidad que dadas las características geográficas del país no debe ser extraordinaria. au/ignitionsuite/uploads/docs/140911%20 -%20Consensus%20Statement%20-%20 The%20Acutely%20Agitated%20Patient%20 in%20a%20remote%20locaiton.pdf Monográfico sobre esquizofrenia del Canadian Journal of Psychiatry Suplemento conmemorativo de los 10 primeros años de la cátedra Eli Lilly sobre esquizofrenia en la Universidad de Montréal y el 60 aniversario de la introducción de los antipsicóticos en Canadá. Engloba aspectos históricos, bioquímicos, farmacológicos e incluso la comorbilidad de la psicosis con el TDAH. supplement2/files/assets/common/ downloads/publication.pdf Profesiones Sanitarias Informe sobre los efectos de los procedimientos corporativos de investigación sobre la capacidad profesional de médicos en el Reino Unido El General Medical Council (organismo responsable del equivalente de la colegiación y de la licencia para ejercer la Medicina) ha publicado un informe, elaborado por la consultora independiente Sarndrah Horsfall, que sugiere que los médicos que se ven implicados en estos procedimientos de revisión de su capacidad profesional sufren una grave presión psicológica, hasta el punto de que según este documento, 28 de ellos fallecieron por suicidio o por posible suicidio mientras se investigaba su caso. review_into_suicide_in_ftp_processes. pdf_ pdf Papel de las sociedades científicas en el Sistema Nacional de Salud Documento de FACME (Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas) y Deusto Business School Health, publicado en New Medical Economics. Se complementa con el resumen de una jornada de reflexión celebrada hace algo más de un año sobre la misma cuestión. resources/archivosbd/clinica_revistas/0a5732 d39c46f9f4ac1d0e491348a90c.pdf Manifiesto contra las Agresiones a Sanitarios Documento de la OMC emitido el pasado 18 de marzo con motivo del Día Nacional contra las Agresiones Médicas. archivos/imagenes/manifiesto%20 Dia%20Nacional%20contra%20las%20 Agresiones%20a%20Sanitarios% pdf Sociedad Fit Mind, fit job Mente en forma, trabajo en forma Informe de la OCDE (puede leerse online, pero no bajarse) que revela que los trastornos mentales representan ya entre el 35 y 40% de

249 PARA LEER 693 todos los casos de enfermedad y discapacidad que se producen en los países que forman parte de esta entidad, entre ellos España. También plantea el importante estigma social asociado y señala que su abordaje representa un coste equivalente al 3,5% del Producto Interior Bruto en Europa. Management/oecd/employment/fit-mind-fitjob_ en#page1 Incapacidad temporal y mutuas: Qué hay que saber Guía editada por el sindicato Comisiones Obreras en la que se orienta sobre el funcionamiento y función de estas entidades en la gestión de la incapacidad temporal de modo que, actualmente, se hacen cargo de buena parte de los accidentes y enfermedades profesionales y también asumen la gestión económica de las enfermedades comunes de la mayor parte de la gente asalariada de nuestro país. recursos/99922/ guia_sobre_ incapacidad_temporal_y_mutuas que_hay_ que_saber.pdf Publicaciones de la Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo (EU-OSHA) Web en la que la agencia presenta una colección de publicaciones que abarca desde informes de investigación más científicos a hojas informativas (e-facts) monotemáticas, destinadas a su uso en el lugar de trabajo. Todo se puede descargar gratuitamente. Se puede buscar en esta biblioteca por idioma, tema o palabra clave y encontrar una gran cantidad de publicaciones multilingües relativas a las principales áreas y temas de seguridad y salud en el trabajo. Suicidio Factores protectores de la conducta suicida en Psiquiatría Infantil Monográfico del Canadian Journal of Psychiatry, de acceso gratuito y libre, organizado en comentario introductorio y seis capítulos que van analizando la cuestión. supplement/files/assets/downloads/ publication.pdf Monográfico sobre suicidio de la revista Innovations in Clinical Neuroscience Con todos sus artículos disponibles a texto completo, este número monográfico aborda diversos aspectos sobre valoración del riesgo de suicidio, así como sobre otras cuestiones relacionadas globalmente con la muerte autoinducida. issues/246573/ Juan Medrano

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251 NOVEDADES EDITORIALES EN

252 696 PARA LEER LIBROS DE LA A.E.N. (Disponibles a la venta en Estudios Estudios 1. M. González Chávez (ed.), La trasnformación de la asistencia psiquiátrica, A. Portera, F. Bermejo (eds.), Demencias, (agotado) 3. S. Mascarell (ed.), Aproximación a la histeria, T. Suárez, C. F. Rojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, (agotado) 5. V. Corcés (ed.), Aproximación dinámica a las psicosis, (agotado) 6. J. Espinosa (ed.), Cronicidad en psiquiatría, J. L. Pedreira Massa (ed.), Gravedad psíquica en la infancia, (agotado) 8. J. A. Fernández Sanabria, J. Maura Abril, A. Rodríguez Gómez (eds.), I Jornadas de la Sección de Psicoanálisis de la A.E.N., (agotado) 9. R. Inglott (ed.), El quehacer en salud mental, (agotado) 10. C. Castilla del Pino (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, A. Bauleo, J. C. Duro, R. Vignale (eds.), La concepción operativa de grupo, R. Fernández, M. A. García Carbajosa, J. L. Pedreira Massa (eds.), La contención, M. Desviat (ed.), Epistemología y práctica psiquiátrica, A. Ingala, R. Gómez, J. Frère, A. González, II y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis, «El malestar en la cultura», P. Sanromán Villalón (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, C. F. Rojero, T. Suárez (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, V. Aparicio Basauri (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, J. Mas Hesse, A. Tesoro Amate (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, A. Fernández Liria, M. Hernández Monsalve, B. Rodríguez Vega (eds.), Psicoterapias en el sector público: un marco para la integración, (agotado) 20. E. Gamo Medina, R. Gómez Esteban (Coord.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, J. Leal Rubio (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones, C. Polo, Crónica del manicomio, F. Santander (ed.), Ética y praxis psiquiátrica, F. Rivas (ed.), La psicosis en la comunidad, (agotado) 25. E. González, J. M. Comelles (eds.), Psiquiatría transcultural, (agotado) 26. F. Carles, I. Muñoz, C. Llor, P. Marset, Psicoanálisis en España ( ), T. Angosto, A. Rodríguez, D. Simón (eds.), Setenta y cinco años de historia de la psiquiatría, C. Gisbert (ed.), Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, A. Espino, B. Olabarría (eds.), La formación de los profesionales de la salud mental en España, (agotado) 30. M. Hernández Monsalve, R. Herrera Valencia, La atención a la salud mental de la población reclusa, J. M. Álvarez, R. Esteban (eds.), Crimen y locura, B. Moreno Küstner, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, (agotado) 33. A. Rey, E. Jordá, F. Dualde y J. M. Bertolín (eds.), Tres siglos de psiquiatría en España ( ), R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla, La práctica analítica en las instituciones de Salud Mental, J. Leal Rubio, A. Escudero Nars (eds.), La continuidad de cuidados y el trabajo en red en Salud Mental, F. Pérez (ed.), Dos décadas tras la reforma psiquiátrica, A. Díez Patricio, R. Luque Luque (eds.), Psicopatología de los síntomas psicóticos, A. Díez Patricio, Análisis del discurso psicótico, R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), La integración del psicoanálisis en la sociedad de nuestro tiempo, 2007.

253 PARA LEER J. M. Comelles, M. Bernal (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, A. Retolaza (ed.), Trastornos mentales comunes: manual de orientación, I. Markez Alonso, A. Fernández Liria, P. Pérez-Sales (eds.), Violencia y salud mental. Salud mental y violencias institucional, estructural, social y colectiva, J. Carmona, F. del Río Noriega (eds.), Gestión clínica en salud mental, R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), El psicoanálisis en lo social y en lo político, O. Martínez Azumendi, N. Sagasti Legarda, O. Villasante (eds.), Del Pleistoceno a nuestros días. Contribuciones a la historia de la psiquiatría, C. Escudero Álvaro, P. Balanza Martínez (coords.), Manual del Residente en Psicología Clínica, M. Desviat, A. Moreno (eds.), Acciones de Salud Mental Comunitaria, E. Mollejo Aparicio (coord.), Los trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia, A. Espino Granado (coord.), Vida laboral, estrés y salud mental, O. Martínez Azumendi, I. González Llona (comps.), Escenarios, D. Simón Lorda, C. Gómez Rodríguez, A. Cibeira Vázquez, O. Villasante (eds.), Razón, locura y sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI, J. Salomón Martínez, H. D. Simond, Grupos de terapia multifamiliar. Qué son, cómo funcionan, qué ventajas ofrecen?, E. Rivas Padilla, A. Ceverino Domínguez (eds.), Teoría y Práctica psicoanalítica de las psicosis, G. Thornicroft, M. Tansella (eds.), La mejora de la atención de salud mental, B. Saraceno (ed.), El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica, I. Markez (coord.), Adicciones: conocimiento, atención integrada y acción preventiva, E. Gay, J. Carmona, F. del Río (coords.), El sujeto: el sujeto de la conducta, el sujeto de la relación, el sujeto en la sociedad actual, V. Aparicio, T. Angosto (coords.), El componente de Salud Mental en el hospital general, AEN Digital 1. B. Bevià Febrer, R. Tabarés Seisdedos, M. Gómez-Beneyto (eds.), Trastorno Mental Grave: Qué evidencia tenemos? Qué servicios necesitamos?, AEN (Sección de Infantil) y Sepypna, Psiquiatría Perinatal y del niño de 0-3 años, Cuadernos Técnicos 1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos (agotado) 2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad (agotado) 5. Formación especializada en salud mental Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones (agotado) 7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y disminución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría / Spanish Association of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Prevention of Mental Illness and the Reduction of Stigma El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN Escuela de Salud Mental de la AEN

254 698 PARA LEER 12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental Historia 1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, (agotado) 2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, (agotado) 3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, (agotado) 4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, (agotado) 5. Robert Gaupp, El caso Wagner, Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, Juana de los Ángeles, Autobiografía, François Leuret, El tratamiento moral de la locura, Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, (agotado) 13. Laurent Joubert, Tratado de la risa, Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, (agotado) 16. Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, (agotado) 17. Timothy Bright, Un tratado de melancolía, Cicerón, Conversaciones en Túsculo, Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, Patrick Declerck, Los náufragos, Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, John Donne, Biathanatos, Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, Edgard Zilsel, El genio, Gladys Swain, Diálogo con el insensato, José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor melancólico, Tienda AEN

255 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Nueva Junta AEN. Fallece José Rallo Romero ( ), socio de honor de la AEN. Adiós a Roser Pérez-Simó (ex-presidenta AEN Catalana). En memoria de Begoña Mazagatos Uriarte (Vocal de la Junta Directiva de OME-AEN). Textos nacidos en la amistad compartida. Ha muerto Enrique Rivas, pero ha muerto viejo y sin años.

256

257 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (127), PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN 701 Nueva Junta AEN. En el reciente XXVI Congreso AEN (Valencia, junio) tuvo lugar la elección de la nueva Junta de Gobierno para los próximos 3 años, y cuyos componentes se presentan a continuación. De izquierda a derecha: Enric Novella (Director de publicaciones), María Jesús San Pío (vocal), Marta Carmona Osorio (Vicesecretaria y encargada de medios de difusión), Laura Martín López-Andrade (Vocal y Directora de la Escuela de Salud Mental), Candela Santiago (Vicepresidenta), Ana Elúa Samaniego (Secretaria), Águila Bono del Trigo (vocal y colaboradora de la Escuela de Salud Mental), Mikel Munárriz (Presidente), Begoña Beviá (Tesorera), Laura Caballeira (Vocal y encargada de la Comisión de Formación e Investigación).

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Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Julio - Septiembre, - PDF Descargar libre (2024)

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